《机械租赁的合同【实用13篇】》

在现在社会，协议使用的频率越来越高，签订签订协议是最有效的法律依据之一。那么你真正懂得怎么写好协议吗？

车辆协议书 1

甲方：xxx、xxx

乙方：xxx、xxx

甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，根据我国《中华人民共和国合同法》等的规定，就渝G08590山川中型客车达成如下合伙协议：

一、甲乙双方自愿购买以孙淑慧的名字挂靠在重庆市丰都县公路运输公司的渝G08590山川中型客车，共同经营、共担风险、共享收益。

二、该车总价37。6万元（大写叁拾柒万陆千元），甲乙双方各出资一半即18。8万元（大写壹拾捌万捌千元），利润、亏损平均分担。

三、驾驶员、售票员的工资随行就市。

四、该车从20xx年8月1日开始甲乙双方共同经营，共同享受权利和义务。

五、乙方在20xx年8月1日以前将18。8万元（大写壹拾捌万捌千元）的'购车款交给甲方，该车归甲乙双方共同所有。

六、该车在20xx年8月1日以前的所有债权债务归甲方享有和承担。

七、甲方保证该车在双方开始共同经营期间大小配件齐全，保持车辆正常运行。

八、该车保险已交到20xx年1月，20xx年的返还款各一半。

九、本协议双方签字生效，任何一方违约付守约方违约金为该车总价的10%。

本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

甲方：

乙方：

施工电梯租赁合同 2

工程名称：

工程地点：

施工电梯使用单位（甲方）：

施 工 电 梯单位 （乙方）：

签订日期 ：年 月 日

施工电梯吊使用单位（以下称甲方）：

施 工 电 梯 单 位（以下称乙方）：

甲方因工程建设需要，向乙方租用施工电梯，由乙方负责安装、维护、服务、拆卸，依据《中华人民共和国经济合同法》，在双方自愿平等的条件下，经友好协商，达成如下协议，明确甲、乙双方的权力和义务，以供双方共同遵守。

一、工程名称：

二、工程地点：

三、 租赁机械的名称、型号、数量、地点：

1、名称： 施工电梯

2、型号： SC（D）200/200

3、数量： 贰台

四、安装时间：甲方暂定于 20xx 年 月日安装施工电梯，具体时间以甲方向乙方协商好的时间为准。

五、施工电梯使用时间：自验收合格并实际交付使用开始，到实际停止使用为止。在实际使用时间段内结算台班费用，以24小时为壹个台班。

六、台班费及附属费用：

1、施工电梯基础施工费用：由乙方负责提供可行的基础施工方案，甲方负责施工及接地制作，费用归甲方负责。

2、施工电梯进出场费用：每台施工电梯￥20000.00 元。

3、施工电梯的标准扶墙臂（3200-3800mm）、锚固、预埋件及其相应的机械、主材、辅材、人工费用等由乙方自行承担。

4、施工电梯专用箱及专用箱以后的所有电线电缆由乙方自行承担。

5、施工电梯台班费按月租形式，每台月租费用：

￥18000.00 元整/台。

6、施工电梯机组人员的工资、奖金、生活费已在月租赁台班费内。

7、如遇不可抗力的原因造成停机，免收台班费：例如八级以上大风、地震，乙方不收施工电梯台班费用；春节放假期一个月乙方免收施工电梯台班费用，如果超过一个月，超过部分乙方按正常台班费用的50%计算台班费用，另因甲方原因造成停工的按租赁费的50%计算台班费用。

七、付款形式：

1、施工电梯安装完毕并验收合格开始使用，甲方向乙方支付进出场费用的`50％计。

2、施工电梯台班费用，甲方每二个月结算一次，次月15日支付50％给乙方。

3、施工电梯结束使用后设备拆除前支付至租金的80%，施工电梯拆除后陆个月内，甲方向乙方支付剩余的费用。

八、甲方责任：

1、负责设备基础施工、制作。

2、提供安全、可靠的电源，并将电源引入设备电源箱。

3、积极配合升降机安装，拆除工作，保证进出场道路畅通，负责夜间施工照明。

4、提供设备料具用房。

5、承租过程中，确保机械辅件免遭丢失或损坏。

6、提供操作人员食宿条件，伙食费用由乙方承担。

7、甲方应及时支付合同价款内的各项费用，不拖欠，如不能及时支付，甲乙双方协商解决，但乙方不能停机影响生产进度。

8、乙方机组人员如无理刁难，甲方可通过乙方部门无条件辞退机组人员，如造成误工损失费用由乙方承担。

九、乙方责任：

1、 向甲方提供市建委、市劳动安全部门检验合格的技术性能良好的施工电梯。

2、机械操作人员由乙方配备，保证持证随机上岗，密切配合工程施工，搞好优质服务，严格执行操作规程，遵守施工现场的安全管理规定。

3、每台施工电梯配备三名以上操作人员，实行机械设备施工管理和安全管理的机长负责制，确保施工电梯24小时/日有人服务；因乙方司机迟到早退月累计6小时按租赁费日台班扣除，扣除依据按甲方现场主管部门记录为准，且无需乙方机组人员签字确认；乙方操作人员必须服从甲方的后勤管理，认真做好入场的各项登记，并自觉遵守甲方的各项管理制度，如有违者按甲方的各项罚款标准执行，罚款项在当月租赁费中扣除。

4、积极努力配合甲方施工，对工作不认真或服务态度差的操作人员，对不服从调度的机组人员，甲方有权提出更换，乙方在收到甲方的通知后，应在24小时内更换机组人员。

5、向甲方提供有关地基处理要求与基础图纸等有关技术资料，并进行书面交底，乙方制定各施工电梯基础施工方案，制定各施工电梯安装方案；制定各施工电梯的拆除方案。负责机械设备的进场安装、拆除，并向上级主管部门申请出具一切技术安全验收合格资料，甲方现场配合。

6、乙方安、拆机组人员，因违章操作，而造成的安全事故，其一切直接和间接责任及损失由乙方负责。

7、乙方现场管理人员、维修人员及现场操作人员必须接受项目部管理人员的指挥。

8、乙方必须常驻现场一名机械主管，协调所有施工电梯，否则按每月每台500元扣除台班费用。

9、护墙臂预埋件由乙方负责安装、加固，甲方配合，由于预埋件移位引起的责任在乙方。

十、违约责任：

由违约方负责。

十一、争议的解决事项：

甲、乙双方协商解决，解决不了的，应在工地所在辖区人民法院裁决。

十二、其他约定事项：

1、施工电梯费用结算依据施工机械台班签认单，以工地施工负责人签字为准。

2、故障维修时间由施工电梯机组组长上报，甲方核实。以核定时间为准。

3、例行保养及维修，应提前三天通知甲方，以便甲方安排生产。

4、机械月租签认单每月底签认。

5、最后施工电梯月租台班费不足一个月，按天结算。

计算方法：（实际使用天数/30）×月租台班费用。

6、施工电梯护墙及顶升必须提前3天与甲方生产部门沟通，正常情况下，护墙顶升时间不超一天。

十三、本合同未尽事宜，按《中华人民共和国经济合同法》的有关规定。

十四、本合同壹式伍份，甲方执叁份，乙方执贰份，签字及盖章后生效。 十五、本合同施工电梯出场并付清款项后自动作废。

甲方盖章： 乙方盖章：

日 期：

处理交通事故协商协议书 3

甲方：

乙方：

______年______月______日___时，___驾驶悬挂“______”号牌的蓝鸟轿车经___高速公路进入___市环城路往___方向(东)行驶，在___市 304省道209km+700m处，因___未保持安全车速且发现情况后采取措施不当，致使所驾驶的车辆碰撞到同向在前行驶由张华安驾驶的。______ 号二轮摩托车尾部左后侧，造成张华安当成死亡的交通事故。该起事故经交警部门认定___负事故全部责任。

现甲、乙双方经过充分协商，甲方委托___作为代理人，乙方共同委托___作为代理人，达成如下和解协议：

1、甲方在本协议签订当日一次性赔偿乙方各项经济损失315000元整(大写叁拾壹万伍仟元)，由甲方转账至乙方指定账户(开户行：中国农业银行___分行，户名：___，账号：____________________________________)。

2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

4、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金100000元(大写壹拾万元)。

5、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民法院存档一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

日期：

事故私下解决协议书 4

甲 方(受害人或者其亲属)：_________

乙 方(驾驶人或者其亲属)：_________

一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计_________元(小写：_________ 元)整。

二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责处理解决。

三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙丙两方承担。

四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金 元，剩余款项 元，乙方应于法院出具判决书之日全部付清。

五、丙方为乙方提供保证担保，若乙方不能按时支付上述赔偿款项，则由丙方代为支付。丙方代乙方支付赔偿款项后，有权向乙方追偿。

六、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究路甲友的任何责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

七、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的。任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由乙方和丙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方和丙方所有。

八、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方其他损失，则由甲方承担全部责任。

九、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金_________元。

十、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

十一、本协议一式四份，自方签字后生效，甲、乙方各执一份，交警部门各留存一份，具同等法律效力。

甲方：_________

乙方：_________

日期：_________

施工电梯租赁合同 5

甲方（租赁方）：杭州XX公司（以下称甲方）

乙方（出租方）：杭州XX公司（以下称乙方）

根据《民法典》及有关规定，为明确甲方与乙方的权利义务，经双方协商一致，签订本合同。

一、租赁机械的名称、型号、数量、地点；

1、名称：

2、型号：

3、数量：

4、地点：

二、进出场费、租金及其交纳期限：

1、进出场费为每台人民币设备备案后10天内付清。

2、按月结算当月租金，每台每月租金为人民币（不含电梯操作人员工资），一次性定价不作调整。

3、租赁费付款方法：安监站备案日起计算租金，每台前三个月暂不付租费，第四个月开始。下月20号前付清上月租赁费，每月均以月单位计算。全部人货梯拆除后二个月内付清。

三、甲方责任：

1、负责设备基础施工制作，总电缆线及楼层安全门。

2、提供安全、可靠的电源，并将电源引入电梯设备电源箱。

3、积极配合升降机安装、拆除工作，保证进场道路畅通，负责夜间施工照明。

4、承租过程中，确保对电梯设备失窃或受人为破坏承担全部责任。

四、乙方责任：

1、提供合格的设备。

2、向甲方提供有关地基处理要求与基础图纸等有关技术资料，并进行书面交底。

3、负责机械设备的进场安装、维护、拆除，并向上级主管部门申请出具一切技术安全验收合格资料，甲方现场配合。

五、人员管理及安全责任：

1、因机械本身存在的。质量问题引起的安全事故由乙方负责，设备安拆时一切安全责任均由乙方承担，甲方概不承担一切责任。

2、乙方应配合甲方做好文明施工、安全生产检查并参与创建文明工地活动。

3、甲方违章指挥时，造成后果由甲方承担，操作人员应拒绝作业，非操作人员不得进入机械操作室作业。

4、甲方必须通知各施工队不得随意打开平台安全门，随手关门不得违犯，如电梯周围作业或需进入电梯运行场地，施工队要通知电梯司机停机，电梯停止运行后，甲方才可安全作业

六、租赁期间机械设备的维护保养及故障排除：

1、租赁期间机械设备的维修保养及其费用均由乙方承担，机械使用期间要求乙方每15天检修维护一次并做好记录，并且保证机械设备的安全性能、技术性能符合国家规定。

2、故障排除：乙方应使机械设备随时保持良好运转状态。若设备发生的故障现场人员不能排除时，乙方应迅速派专业人员赴现场排除。

3、做好设备维修保养，乙方处理故障，做到一般故障2小时内排除，大故障当天排除。因乙方原因每月累计停机修理超过2天，如每超一天，乙方承担甲方所有损失。

七、违约责任：

1、甲方若不能按期足额付清月租，乙方有权停机待款，停机待款期间租赁费按正常租赁费全额结算，停机所造成的一切损失由甲方负责。因甲方的原因造成停机租费按正常结算，如甲方逾期付款，从逾期的次日起按逾期部分万分之一支付违约金。因不可抗力等因素停工停机，双方协商。

2、甲方报停应提前十五天以书面形式通知乙方停机时间。

3、本合同不详之处，双方协商解决。

八、其他约定事项： 附墙要求全部6米设置一道。

九、争议的解决方式： 本合同履行中如发生争议，双方友好协商解决。无法协商时，依法向____区人民法院起诉。

十、本合同一式四份具有同等法律效力，甲、乙双方各执二份，经双方签字盖章生效，所有条款履行完毕后自动失效。

甲方：

乙方：（签章）

代表签字：

电话：

________年____月____日

（签章）代表签字：

电话：________年____月____日

挖掘机租赁协商合同 6

甲方(出租方)：

乙方(承租方)：

为了确保挖掘机在租赁过程中正常运行，经甲乙双方就挖掘机租赁有关事宜进行协商，特签订本合同。

一、 租赁设备的基本情况：

二、租赁期限

年  月实际租赁期限以双方确认的进退场时间为准。

三、甲方的权力和义务

1.提供挖掘机一台，工作人员贰名，确保设备工作正常，如因机械故障，月度内维修保养时间不得超过三天，超过三天的，则按实际停工天数扣除租金，日租金按月租金÷30日来计算。

2.甲方自理挖掘机的维修配件费用，及现场安保工作，确保在合同期内安全施工。

3.甲方应服从乙方的工作安排，(包括赶工期的加班、及操作手人数的增加)，真正做到安全高效。

四、乙方的权力和义务

1.乙方承担挖掘机的柴油消耗，柴油由我方物资部来采购，费用先由甲方先行垫付。

2.乙方负责挖掘机作业全面管理，合理制定施工计划。

3.乙�

五、租赁设备的使用地点和用途：

地点：     区总承包工程。

用途： 配合管桩施工，道路施工，及配合其他零星项目施工 。

六、租金的结算和支付：

1.月租金元(含税))来计算。

2.租金于次月20日结算一次，每次结算完毕，乙方应在3日内支付完当月全部结算租金，付款时甲方向乙方提供收款单据。

七、争议的解决

本合同在履行中如发生争议，双方应协商解决；协商不成时，任何一方均可向管理机关申请调解，调解无效时，可以向人民法院起诉。

八、本合同未尽事宜，甲乙双方可共同协商，签订补充协议。

九、综上所述，甲、乙双方互相遵守，确保施工正常进行。本合同一式4份，其中正本2份，甲乙方各执1份；副本2份，自签字之日起生效，每份都具有同等法律效力。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

投诉调解协议书 7

现场治安调解协议书

编号：

当事人______________性别_____年龄_____身份证件及号码_______________________工作单位及职业_________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________ 当事人______________性别_____年龄______身份证件及号码_______________________工作单位及职业__________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________ 主要事实：

经调解，双方自愿达成如下协议：

本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，机关对违反治安管理行为人不予处罚。

当事人(签名):

当事人(签名):

办案民警：

年月日

(第一联：存根；第二联：送当事人；第三联：送当事人)

挖掘机租赁协商合同 8

出租方(甲方)：__________身份证号码：______________________

承租方(乙方)：__________身份证号码：______________________

根据《中华人民共和国合同法》的规定，经双方协商一致，就乙方向甲方承租以下设备达成协议：

一、设备的使用地点及工程情况

__________________________________________。

二、租赁设备概况

设备名称：____________

规格型号：____________

数量(台)：___________

随机人员(人数)：______

机手补助：____________

租赁金额：____________

三、设备的所有权

本合同所列的所有租赁设备的所有权属于出租方，承租方对租赁设备机械只享受租赁期间的使用权，没有对设备的转租权。承租方不得以任何理由对设备进行抵押，否则造成的全部后果由承租方承担。

四、甲方的基本责

1、提供技术型良好的设备。

2、设备进入乙方施工现场厚，甲方机手服从乙方施工管理人员的。调度与指挥，并遵守乙方施工现场的规章制度。

3、甲方机手应该按设备操作规程施工。

五、乙方的基本职责

1、为甲方机手提供食宿。

2、乙方负责设备在施工现场的看护并保

甲方(签章)：____________

乙方(签章)：____________

_________年______月_____日

关于调解协议书模板汇总 9

甲方：江西某企业集团有限公司

乙方：陈某

身份证号：

乙方父亲：陈某某

身份证号：x

乙方母亲：王某某 身份证号：

乙方于XX年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。 为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的XX年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。

二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。

六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

七、本协议自双方签字、盖章后生效。

八、本协议一式两份，双方各持一份。

甲 方： 乙方： (盖 章)(签 名) 签订日期： XX年8月14日

谅解协议书 10

甲方：____________ 乙方：____________

20____年____月____日____时____分，甲方________ 驾驶________ 牌号二轮摩托车行驶至梅____________ 路段红绿灯处与乙方________驾驶的____________牌号的两轮摩托车发生剐蹭，造成乙方____不同程度受伤，事故发生后甲方立即报警，报警后____县公安局交通警察大队出警对现场做了笔录未作出《交通事故认定书》。后甲方将乙方送至________人民医院进行治疗。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

____一、甲方__________自愿在本协议签订之日起3日内赔偿给乙方____各项损失共计_______元人民币，大写：____________圆整。

二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方将上述赔偿费支付给乙方后，乙方不得以任何理由再向甲方主张任何权利。

三、甲方向乙方支付的上述赔偿费用是对乙方三人的赔偿费用，甲方向乙方支付上述赔偿费用后，乙方之间的分配与甲方无关。

四、如____县公安局交通警察大队在本协议签订后对上述事故作出《交通事故认定书》，甲乙双方均不得以《交通事故认定书》所认定的责任比例为由向另乙方主张任何权利。

五、本协议自双方签字之日起生效，本协议一式4份，甲乙双方各执一份，具体有同等效力。

甲方：___________ 乙方：____

____年____月____日 ____年____ 月____日

事故私下解决协议书 11

甲方：_____，男，汉族，云南省大理州____县____镇____村人。__________________号__________驾驶证号_____，系_____号面包车驾驶员。

乙方：_____，女，汉族，云南省大理州____县____镇____村人。__________________号__________驾驶证号_____，系该交通事故受害人。

____年____月____日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州____县____镇____村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至____县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。____年__月____日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的'相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费________元、误工费______元、护理费________元、住院伙食补助费______元、复查费____元等费用，合计__________元。

三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，____交警大队备案一份。

甲方签字：_________

乙方签字：_________

日期：_________

谅解协议书 12

甲方：___，_，__岁，___村人。

乙方：___，_，__岁，____村)。

交通事故基本事实及双方责任：

____年_月_日_时_分，甲方__驾驶__与乙方__驾驶的___在__村北__路段发生相撞导致交通事故，造成乙方___受伤，___车损害。经__市公安局交通警察支队__大队第_____号《交通事故认定书》认定：双方负同等责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方___自愿赔偿给乙方__各项损失共计___元人民币(包括已经支付的___元)。

二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的___元。

四、本协议所涉及的`赔偿是一次性终结赔偿。

五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

六、本协议一式二份双方各存一份。

协议人：

甲方：

乙方：

签字时间：

投诉调解协议书 13

调解协议书

( )字第 号

申请人：(写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况)

委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)

被申请人：……(写明单位名称、住所地等基本情况)

法定代表人(或负责人)：……(写明姓名、职务等基本情况)

委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)

申请人__×与被申请人__×因____引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

____×(写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性)

上述协议经本委审查，予以确认。

本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。(因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民申请支付令。)

申请人：(签名或盖章)

被申请人：(签名或盖章)

调解委员会主任：(签名)

调 解 员：(签名)

调 解 员：(签名)

本件与原件核对无异 __×年__月__日

(调解委印)

书 记 员：(签名)