《手术治疗知情同意书》

1.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤（包括肠管、血管、膀胱等），可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

6.术后可能复发，需做进一步治疗。

7.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等 。

8.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：_________家属（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

谈话医生（签字）：_________

_________年____月____日