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《医院医疗纠纷协议书格式热门3篇》

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医院医疗纠纷协议书格式(精选3篇)

医院医疗纠纷协议书格式 篇1

答辩人:_________________

地址:_________________,联系电话:_________________被答辩人:_________________

地址:_________________,联系电话:_________________

答辩人与被答辩人之间的承揽合同纠纷一案,日前答辩人已向________委员会提起________申请,贵会已予以立案受理。现被答辩人向贵会提出对________协议效力及________管辖异议,对此,答辩人特作如下答辩:

一、在双方签署的《定作物合同》第十六条中约定:“如经协商仍不能达成一致,甲乙双方中任何一方可向________委员会提起________。”虽然该约定________委员会与________委员会有一字之差,但是能够确定就是指________委员会。

二、尽管上海市的区域内有二家________机构,但是属于________市的_____机构仅此一家,另一________机构中国国际经济贸易________委员会上海分会,顾名思义不属________市,他只是中国国际经济贸易________委员会派出机构,不属________市。

根据最高院关于适用《中华人民共和国________法》解释第三条规定,“________协议约定的________机构名称不准确,但能够确定具体的________机构的,应当认定选定了________机构”。因此,虽然双方约定是________委员会,名称不够准确,但无可争议就是________委员会,应当认定选定了________机构。该_____协议有效,________委员会具有管辖权。

受理本案符合法律规定,被答辩人提出管辖权异议于法相悖,恳请贵委依法作出决定予以驳回。

此致

_________________委员会

答辩人:_________________

特别授权代理人:_________________

________年________月________日

医院医疗纠纷协议书格式 篇2

甲方:_____医院

地址:_____联系电话:_____ 邮政编码:_____ 乙方:_____ 性别:_____ 年龄:__________身份证号码:__________ 住址:_____联系电话:_____ 邮政编码:_____ 与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者__________ (身份证号码:_____)

于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

1、(简述治疗经过)______________________________ 。

2、(患者的现状)___________________________________

3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。

4、如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。

6、补偿数额和给付方式:

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。

7、乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。

8、违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金_____元。

9、本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方: ___________

乙方: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

医院医疗纠纷协议书格式 篇3

男方姓名:

女方姓名:

双方于___年___月___日在区人民政府办理结婚登记手续。(结婚证号码___),并生有___名婚生女(___年___月___日出生)

现因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,就自愿离婚一事达成如下有小孩的离婚协议书条款:

一、双方自愿解除夫妻关系。

二、婚生女由女方直接抚养。抚养期间,男方承担婚生子的抚养费(包含医疗费、教育费、保险费)___元;

女方应悉心抚养婚生子,不得有虐待、遗弃、家庭暴力行为;男方每个月可以探望婚生女___次,也可以到学校探望,每周可与婚生女共同居住___天,寒暑假可以共同居住___天,女方有协助的义务;探望权的行使以不影响学业为准。

任何一方对婚生女身心健康有损害行为的,将视为放弃抚养、教育的权利和义务,另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权。

三、财产分割

(1)双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自所有的约定;双方认可婚后个人随身物品归个人所有。个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人专用物品。

婚前财产:_________。

婚前个人债权债务:____________。

婚姻存续期间个人债权债务:_________。

(2)女方自离婚证领取之日起,取得下列夫妻之间共同财产的所有权:彩电一台、冰箱一台、洗衣机一台、空调一台、家俱一套、组合音响一套、生活日用品___件,总计约___元;银行存款___元,归女方___元,男方___元;运营出租车,作价___元,归女方___元,男方___元。

(3)双方确认无其它共同债权、无共同债务。

四、男方确认给女方经济补偿___元;

五、离婚后,一方不得干扰另一方的生活,不得向第三方泄漏另一方的个人隐私和商业秘密,不得有故意损坏另一方名誉的行为,否则承担违约金___元。

六、双方确认对方是完全民事行为能力的人,能够自行处分本身的行为和财产。

七、本协议经双方签字后,待有效的法律文书生效时具有法律效力。双方对该协议书的字词义非常清楚,并愿意完全履行本协议书,不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

八、本协议书一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记部门保留一份。在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方:

女方: