《民事医疗纠纷协议书【实用三篇】》

民事医疗纠纷协议书（精选3篇）

民事医疗纠纷协议书 篇1

(_____________)民初字第______号

原告________________(写明姓名或名称等基本情况)。

被告________________(写明姓名或名称等基本情况)。

(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书样式相同。)

本院在审理____________(写明当事人姓名或名称和案由)一案中，原告________________于________年________月_______日向本院提出撤诉申请。

本院认为，____________(写明准许或不准撤诉的理由)。依照________(写明裁定所依据的法律条款项)的规定，裁定如下：

______________写明裁定结果。分两种情况：

第一、准许撤诉的，写：

“准许原告_________撤回起诉。

_____________(写明诉讼费用的负担)。“

第二、不准撤诉的，写：

“不准原告撤回起诉，本案继续审理。”

审判长___________

审判员___________

审判员_________

______年________月__________日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员________

民事医疗纠纷协议书 篇2

甲方：________________ 身份证号：________________

乙方：________________ 身份证号：________________

甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，就________年________月________日甲方驾驶摩托车意外致伤乙方一事达成如下协议：

一、甲方致乙方腿部之损伤，经______医院治疗，现已出院。甲方须承担截止________年________月________日前的全部住院治疗费、医药费，合计为________________元(大写：________________)。

二、甲方在本协议签订之日，须一次性向乙方支付医疗费等________________元(大写：________________ )。

三、乙方自行承担________年________月________日出院后的医疗费等一切费用。

四、双方如有违约，违约方须向对方支付违约金________________元(大写：________________)。

六、本协议自签订之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲 方(签字)：________________

乙 方(签字)：________________

证明人(签字)：________________

________年________月________日

民事医疗纠纷协议书 篇3

受委托人：_________________(下称乙方)

经甲、乙双方充分协商,达成委托代理协议如下：

一、甲方委托乙方代理其与劳动争议一案,乙方指派律师为甲方的代理人。

二、委托期限,自本案在劳动争议仲裁委员会立案至结案时止(包括甲方与被申请人达成调解、和解、撤回仲裁申请和放弃申请仲裁权以及形成仲裁裁决结果)。

三、甲方向乙方交代理费人民币_____元,该代理费由甲方在签订本代理合同时一次性向乙方交清。

四、甲方应保证向乙方提供材料,证据真实、合法、并与仲裁申请事项有关联性。

五、乙方应认真负责依法履行代理人职责,维护甲方的合法权益。

六、本合同经甲、乙双方签名或盖章生效,合同生效后乙方收取的代理费不予退还甲方(包括甲方与被申请人达成调解、和解、撤回仲裁申请和放弃申请仲裁权以及形成仲裁裁决结果)。

七、如甲方或仲裁裁决的相对方对仲裁裁决不服起诉至人民法院,如甲方要求乙方代理诉讼时,应另行向乙方交纳诉讼代理费。八、本合同一式两份,男、乙双方各持一份。

甲方(签章)：_________________乙方：_________________章)

________年____月____日