《医疗过错鉴定申请书(汇编26篇)》

医疗过错鉴定申请书（通用26篇）

医疗过错鉴定申请书 篇1

商标专用权质权登记注销申请书

质权人名称(中文)：_________________

(英文)：_________________

质权人地址：_________________

法定代表人：_________________

电话(含地区号)：_________________

邮政编码：_________________

代理机构名称：_________________

出质人名称(中文)：_________________

(英文)：_________________

出质人地址：_________________

法定代表人：_________________

电话(含地区号)：_________________

邮政编码：_________________

代理机构名称：_________________

注销质权登记证编号：_________________

未交回原质权登记证的原因：_________________

注销原因：_________________

质权人章戳(签字)：_________________出质人章戳(签字)：_________________

代理机构章戳：_________________代理机构章戳：_________________

代理人签字：_________________代理人签字：_________________

三、填写说明

1、办理商标专用权质权登记注销，适用本书式。申请书应当打字或印刷。质权人/出质人应当按规定填写，不得修改格式。

2、商标专用权质权登记注销由质权人和出质人共同提出申请。

3、质权人/出质人名称、质权人/出质人章戳(签字)处加盖的章戳(签字)应当与所附身份证明文件中的名称一致。质权人/出质人为自然人的，应当同时在姓名后面填写证明文件号码。

4、质权人/出质人地址应冠以省、市、县等行政区划名称。质权人/出质人应当按照身份证明文件中的地址填写，证明文件中的地址未冠有省、市、县等行政区划的，质权人/出质人应当增加相应行政区划名称。质权人/出质人为自然人的，可以填写通讯地址。

5、国内质权人/出质人不需填写英文。

6、多个质权人的，在附页其他共同质权人处依次填写。

7、共有商标办理质权登记注销，出质人名称/地址填写代表人的名称/地址。其他共同出质人名称/地址依次填写在申请书附页上(可再加附页)。

8、申请商标质权登记注销应当同时交回原质权登记证，未交回原质权登记证的应当说明原因。

9、委托商标代理机构申报的，应当填写代理机构名称并在“代理机构章戳/代理人签字”处由代理人签字并加盖代理机构章戳。未委托代理机构的，不需填写。

10、质权人/出质人为法人或其他组织的，应当在“质权人/出质人章戳(签字)”处盖章。质权人/出质人为自然人的，应当在此处签字。所盖章戳或签字应当完整清晰。

11、办理事宜并请详细阅读“商标申请指南”

以上就是关于商标权质押注销登记申请书的模板、填写说明、以及附页的相关内容。

医疗过错鉴定申请书 篇2

公司领导：

由于目前生产调度室使用的________手机于________年____月份购买至今，调度手机在生产使用期间的使用率异常频繁，调度员尽管注重调度手机的日常维护和保养，但由于使用年限已久，调度手机老化残缺，且内置系统存在重大缺陷（目前无法编制生产短信、完善通信录、数据模糊不清、通话质量欠佳等），严重影响调度室日常生产协调、大区领导信息及生产信息通报工作，影响公司形象，因此，为确保生产各项工序顺利开展，现申请购买________手机一台，妥否请批复。

安全生产部

________年____月____日

医疗过错鉴定申请书 篇3

____银行：

我叫______，女，押运员，身份证__________年_______月______日出生，于__________年_______月______日招聘进入____银行，目前从事银行钞票押运保卫工作。现在，我依据《劳动法》第24条、《劳动民法典》第36条规定，经过慎重考虑决定向银行劳动人事部门递交协商辞职信，要求银行依法启动双方协商程序制度。妥否请____银行在3天内(__________年_______月______日前)书面批示劳动者本人。用人单位意见：同意(√)不同意(×)

1.劳动者提出协商辞职，用人单位是否同意。(  )

2.劳动者计划20__年10月28日星期一办理辞职手续。(  )

3.用人单位同意劳动者20__年月日办理辞职手续。(  )

此致敬礼!

协商写信人：______(亲笔签名)

__________年_______月______日

医疗过错鉴定申请书 篇4

_____________局领导：

我叫__________，男，生于_______________年__________月__________日，__________县__________镇_______________村_______________组村村民。

我村位于_________________________处，__________河两岸，__________国道穿梭而过，近年来随着国民经济的高速发展，国家对西部大开发步伐的加快，人民的生活水平逐步提高，为了使人民生活奔向小康，带动全民富起来。只有这样才能紧跟形势，贯彻‘’十七‘’大精神，围绕国家对西部大开发的战略决策，奋发图强，创业致富，政府制定了舍饲的畜牧政策，成为畜牧业发展的方向。为此，根据我村的实际情况，为畜牧业的发展奠定了基础。我响应党的号召，发展养殖业是我的梦想，为了实现这一梦想，我从_______________年__________月开始建设羊厂，_______________年__________月底建成。该厂占地面积约_______________多平方米，羊舍_______________个，占地面积约_______________平方米。存草房_______________个，粗，细饲料房各_______________个，内设人工受精站_______________所，青除仓_______________个，现有农用三轮车_______________辆，杂草机，粉碎机各_______________台，割草机_______________部。现已种草约_______________亩，玉米_______________亩，现以投产养羊_______________只，能繁殖母羊_______________只。建羊厂共投资_______________元，买羊_______________元，其它设施投资_______________元，该养羊厂共投资_______________元。在这期中，由于我生活贫困，经济困难，上属投资额还是靠借贷，确系承受能力有限，故请贵局给予经济支助立项解决为盼。

特此申请

申请人__________

_____________年__________月__________日

医疗过错鉴定申请书 篇5

尊敬的出租人        公司及领导：

贵公司与我所双方于     年      月签订了《房屋租赁合同》（合同编号：         ，以下简称“租赁合同”），约定：贵司将坐落于                          的房屋/厂房出租给我司经营，租赁期限为    年，每月租金为人民币       元。签约后，在租金缴纳方面，我司一直能按约支付房租，从未拖欠、延迟支付过，双方一直合作愉快。

鉴于当前：

1、我国发生了新型冠状病毒感染肺炎疫情这一突发公共卫生事件。租赁房屋/厂房标的属地政府     市卫生健康委员会早已宣布属地政府启动“突发公共卫生事件一级应急响应”。

2、鉴于    市政府要求市内各类企业不早于今年2月  日前复工。而实质上由于防疫的实际需要，租赁房屋/厂房所在地于2月   日才正式复工，且复工也是在员工14天以上没有离开属地，出示员工出入证、身份证，量体温等条件下，员工方可进入上班，而所有客户暂一律不允许进出。

3、我司积极响应国家号召，根据属地政府的要求一直暂停经营/生产，何时重新恢复经营，将以政府通知及疫情控制情况确定。

4、因长期停产/业，我司大量员工目前为待岗状态，房租、物业、员工工资及社保费用等经营成本高昂，致使我方现金流严重不足，目前正遭遇极大的困难。

全国人大法工委发言人、研究室主任臧铁伟表示，此次疫情法律性质属于不能预见、不能避免并不能克服的不可抗力事件。因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或全部免除责任。

当地人民政府下发《关于印发应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情支持企业复工复产若干政策措施的通知》，通知中规定“国有资产类经营用房对受疫情影响较大不能正常经营的民营承租企业免收第一个月租金，减半收取第二、三个月租金；”同时通知还“鼓励其他物业持有人根据实际情况，适当减免租金。免租金两个月以上的企业，按免租金月份数给予房产税困难减免。”

所以，希望贵公司领导体量目前我司的暂时经济窘境，就租赁合同的履行事宜向贵公司申请减免部分房租如下：

申请减免我方 2月份的租金，减半3月份租金，共计人民币   元；以上金额在交纳下次租金中予以扣除。

病毒无情，房东有爱。特恳请贵公司在特殊时期对我司减租，帮助我司度过难关，共度时艰，一道为国家、为抗疫作出应有的贡献。

最后祝愿贵公司领导及员工身体健康、万事如意、生意兴隆！疫情过后我司将通过辛勤经营、努力工作，以稳定租金回馈施以援手给出关爱的贵公司。以上请求是否可行，请予答复为盼！

申请单位:

20__年 月 日

医疗过错鉴定申请书 篇6

退房申请书本人与________年____月____日与贵公司签订了一份商品房买卖合同，合同号/所购房号为_________________.该合同第x条明确规定：交房期限为________年____月____日前，交房条件符合国家和政府的有关规定，且合同中也注明应具备“该商品房经综合验收合格”这一条件，但贵司未能按期交房。

________年____月下旬贵司在明知该商品房未经综合验收的情况下，向业主发出了收房通知。依据合同第x条规定，贵司的行为已构成违约，须承担违约责任。到目前为止，距该商品房的合同约定交房期限已超过90天，依照合同规定，本人要求解除此商品房买卖合同，请贵司依照合同尽快办理相关事宜。

本申明一式两份，双方各执一份，经双方签字后具同等法律效力。

业主签名：_____公司签收：_____

日期：_____日期：_____

医疗过错鉴定申请书 篇7

申请人：______________建筑工程有限公司，住所地：_____________

申请事项

请求贵院将位于________________用____________号土地委托评估机构对其市场价值依法评估。

事实和理由

申请人因与________________公司建设工程施工合同纠纷一案，目前在__________市中级人民法院已申请强制执行，该纠纷土地__________市__________工业路东浚国用____________第____________号土地现因强制执行问题无法确认其市场价值，特申请法院委托评估机构对该土地价值进行评估，以方便执行本案。

此致

_______________市中级人民法院

申请人：_____________工程有限公司

_____年_____月_____日

医疗过错鉴定申请书 篇8

_______________派出所：

本人_______________，__________岁，户籍为贵辖区__________路__________号(与前妻_______________户籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因与前夫_______________感情不合而在_______________民政局办理了离婚登记(或经__________人民法院判决离婚)。按离婚协议的约定(或按法院判决书的判决),__________路__________号的房屋归前夫_______________所有,为此,本人须搬离该处。根据__________市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在贵辖区__________路__________号的本人户口迁移到原籍__________区__________路__________号_____________小区__________号。

望早日批复!

申请人：_________________(手写签名)

_____________年_____月__________日

医疗过错鉴定申请书 篇9

法院担保金退还申请书

**市**区人民法院：_________________

申请人*有限公司诉*有限公司纠纷一案，申请人在诉讼阶段申请财产保全，并向贵院缴纳了财产保全保证金人民币*元整(￥：_________________.)。

现该案已胜诉并进入执行程序，申请人特向贵院申请退回所缴纳的财产保全保证金至如下账户：_________________

单位名称：_________________*有限公司

税务登记号：_________________

地址：_________________

电话：_________________

开户行：_________________

账号：_________________

恳请批准!

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

医疗过错鉴定申请书 篇10

甲方：_________________

乙方：_________________

甲乙双方经协商一致，终止__________合同的履行，具体约定如下：_________________

一、__________合同于_____年_____月_____日签订，合同期限为_______________。现甲乙双方一致同意终止该合同的履行。

二、甲乙双方对已经履行的部分进行确认(具体确认的内容)

三、__________合同中关于违约责任的约定依然有效(如果双方一致同意将来不按之前的约定追究违约责任的，也可约定合同全部终止)。

四、争议解决的方式(同上)

五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，经双方签字盖章后生效。

甲方：_________________乙方：_________________

签订时间：_________________

签订地点：_________________

医疗过错鉴定申请书 篇11

___________派出所：

申请人父亲姓名：_________________，性别：_________________，身份证号码：_________________。

申请人母亲姓名：_________________，性别：_________________，身份证号码：_________________，现居住：_________________。

申请事由：我们二人于_______年_______月_______日非法同居，于_______年_______月_______日生育一男(女)孩取名叫____________，因未办理结婚手续的原因(或长期在外务工的原因)，一直未给小孩申报户口，考虑到小孩即将上学，现申请给我的小孩上户为盼。

特此申请

申请人：_________________

_______年_______月_______日

医疗过错鉴定申请书 篇12

我是_______________单位(村、居委会)的_______________，性别：______________，身份证号：_________________，家庭住址_____________婚育情况(初婚时间、生育时间、离婚、丧偶等无违反计生政策情况);配偶是_______________单位(村、居委会)的_______________，性别：______________，身份证号：_________________，家庭住址_____________婚育情况(初婚时间、生育时间、离婚、丧偶等无违反计生政策情况);我俩于_____年_____月_____日结婚，符合《江西省人口与计划生育条例》第九条情况，现申请生育一胎。

申请人：________________

___________年_______月_____日

医疗过错鉴定申请书 篇13

尊敬的公司领导：

你好！本人于20__年10月25日结婚，并属于晚婚。根据国家有关婚假规定，本人可享受15天婚假。现特向领导请求休婚假，自10月19日到11月4日共计15天，请予以审批，特此申请。

申请人：

申请日期：

尊敬的公司领导：

本人于X年X月X日登记结婚，并属于晚婚。根据国家有关婚假规定，本人可享受x天婚假。现特向领导请求休婚假，自X月X日到X月X日共计X天，请予以审批。

特此申请

申请人：

X年X月X日

医疗过错鉴定申请书 篇14

尊敬的支行：

我是x县支行的一名内退职工，名叫，现即将到了正式退休的年龄。

本人从到内退前，所从事的是保卫工作，在本职工作上兢兢业业、热心，工作中从过任何大小事故，更有损支行形象的事情，并曾支行“先进工作者”的称号和州公安局“优秀民警”的表彰。

年龄的原因，加上身体状况不如从前，越来越难以抗拒老之将至的自然规律，另一响应“精简机构，减员增效”的号召，于年月申请了内退，内退时享受的是科员的待遇。

从内退到现在，我身体状况已是一年不如一年，加上重病缠身，需要长期服药控制，开支的费用较高，爱人仅有几百元的退休补贴，虽能将就度日，但面对这日渐增高的消费，已感不支。在临退休前特向小小的请求，能否在考虑我的前提下主任科员的待遇退休。希望能看到我的，酌情考虑，表示衷心的感谢！祝身体健康，事业蒸蒸日上！

申请人：

医疗过错鉴定申请书 篇15

金城江区（河池市）医保所：

本人，男/女，现年岁，是金城江区（详细地址）居民（低保户），201年月日因（意外伤害简要情况），诊断为在河池市第三人民医院住院治疗，现申请按基本医疗疾病报销住院费用，望批准。

此致敬礼

申请人：

年月日

医疗过错鉴定申请书 篇16

申请人：_________________

职工姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________

身份证号码：_________________

用人单λ：_________________

职业/工种/工作岗λ：_________________

事故时间：_________________

事故地点：_________________

诊断时间：_________________

受伤害部λ/职业病名称： 

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范Χ，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

_____年_____月_____日

医疗过错鉴定申请书 篇17

申请人：_________________姓名，性别_______，出生年月______________，民族_______，工作单位______________，职业______________，住址______________，联系电话______________。

被申请人：_________________单位名称(要写全称)，地址______________，联系电话______________。

法定代表人(负责人)：_________________姓名，职务______________。

申请事项：_________________

一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;

二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;

三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。

事实和理由：_________________

_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。

此致

__________人民法院

申请人：______________

_____________年__________月__________日

医疗过错鉴定申请书 篇18

尊敬的公司领导：

首先感谢____给我近4年的工作机会，在这近____年里，得到了领导们不断的包容和关怀，在此表示衷心的感谢。

在这里我有过欢笑，也有过泪水，更有很大的收获。公司平等的晋升机制和用人政策，一度让我有着找到了依靠的感觉，或许就是这样我开始了思索和进取，并且出乎意料的走到了现在的这个IT主管岗位。

虽然近几年的工作没有出现什么大的失误和不完满，但是现在回头看来有很多事情其实是可以做的更好的。

____这个东西本来就是无法改变的，但是由于________________，我实在无法找到平衡、并渐渐的觉得开始有点力不从心，所以也想从头开始一切归零。公司正值新系统的开发和推进，所有的后续工作都在公司上下极力重视下一步步开展，前段时间的准备和试运行我们也都顺利完成，但是系统还是有一些不完满，技术部也在不断的改进和创新，也正是考虑到公司今后在这个项目安排的合理性，本着对公司负责的态度，为了不让公司因我而造成的失误，也正是考虑年初方便公司各项目标的确立和各项工作的部署开展，我郑重向公司提出辞职。

我很遗憾自己在这个时候向公司提出辞职申请，离开这个公司，离开这些曾经同甘共苦的同事，很舍不得，但是天下终究是没有不散的宴席，我想我能留下的只是祝福。同时也再次衷心感谢公司领导在前段工作中对我的信任，我确信在公司的这段工作和学习的经历和经验将成为我一生宝贵的财富。

能为公司效力的日子不多了，我一定会把好自己最后一班岗、善始善终，做好后面班组长培训的开班和结业、员工代表大会、主题团日活动等以及各项工作的交接，尽力让各项工作做到平衡过渡。我很遗憾不能为公司辉煌的明天贡献自己的力量。我只有衷心祝愿公司的业绩一路飙升!

岁初请辞，或属不敬，然吾已思索良久，挣扎余日，终决意就此辞去，期与准许。

姓名：

年月日：

医疗过错鉴定申请书 篇19

__________派出所：

我辖区_________________公司(厂)，现有职工__________人，其中__________人居住在公司(厂)内部职工宿舍，根据我市现户口管理相关政策，要求自愿转户到我辖区，以便于其日常工作、生活。因转户人员均居住在公司(厂)内部职工宿舍，为便于管理，现申请为该部分转户人员建立集体户口。请批准。

特此申请

__________镇、街__________社区

_____年_____月_____日

备注：务工、经商手续：单位聘用合同或用工证明，工商营业执照、税务登记证或纳税证明。

医疗过错鉴定申请书 篇20

X县人劳局社保科：

我叫，今年35岁，文化程度是，现居住XX省XX县XX乡XX村18号，目前失业待岗。家中共有六口人，我与妻子和女儿、儿子，我爸、我妈生活在一起。妻子在一家饭店打工还要照顾孩子和老人，我下岗以后生活较拮据。

我以前曾从事服装行业，对其有一定的了解和基础。因此下岗后准备自主创业，开一家服装店，之所以认为选择服装业便于倔起，是因为市场之大，购量之强，只要你的产品迎合了大多的消费群体，在一夜之间，你就是赢家。因为是多少人在演绎着这个市场的生存规律，所以，只要你冷眼观看，就能知道自己该怎么着手于这个行业，前行者们都告诉了我们这个道理，不用你再去花钱去买了。再则选择开服装店的优势是服装行业较为成熟，项目需要的成本较低，容易进入也容易启动，很适合我们这些刚涉足商业的创业界层，而且自己对服装也有点感兴趣，算是兴趣与事业相结合吧。

现因店铺门面已租好，营业执照也已办理妥当，进货渠道也已考查清楚，只等资金到位装修好后就可以营业。现因店面发展需要，特向贵单位申请贷款8万元，期限18个月，由王*妮、张*峰担保，贷款到期后还款来源主要有经营业务收入，我保证将贷款资金专款专用，用于店铺投资和发展，并认真经营，用双手和汗水创造财富，同时承诺按时履行我的还款义务，并对将如下附件资料提供给贵单位参考。

下面附件是我提供给贵单位的相关资料。我保证，我提供给贵单位的附件资料所记载的内容完全是真实的，没有虚假成份，经过我们签字确认资料复印件与原件一致。

望贵单位考虑我的实际情况和创业致富的决心，批准申请为盼。

此致附件：资料清单如下：

1、贷款申请人《再就业优惠证》；

2、创业计划与可行性分析报告；

3、经营场所房屋租赁合同；

4、贷款申请人店铺《企业营业执照》；

5、贷款申请人夫妻身份证；

6、贷款申请人家庭户口簿；

7、贷款担保人身份证复印件；

贷款申请人：

日期：20__年4月30日

医疗过错鉴定申请书 篇21

尊敬的院领导：

您好，感谢您在百忙中抽出时间，看我的申请。我叫……是哈尔滨一名普通的下岗工人，家里有四口人，生病的母亲，没有工作的妻子，还有一个孩子。我和妻子靠摆地摊为生，每个月也就能赚1000多，母亲的医药费已经用去大部分，现在还负债累累。不幸的是孩子在不久前又得了……病，在贵医院治疗，已经花去了我们很多钱，现在我们已经借不到钱，没有钱来支付大量的医药费。

为此、特向贵医院提出申请，希望可以减免部分医疗费或给予适当的补助。希望贵医院可以理解我们，支持并给予我们帮助！我们全家将会永远铭记贵医院的恩德，为之传诵！最后，祝愿贵院领导身体健康，工作顺利，万事如意！此致……医院

申请人：_________

日期：_________年____月____日

医疗过错鉴定申请书 篇22

申请人：_________________姓名________________性别_________________年龄_____________住所(联系地址)_______________((法人或者其他组织)名称___________________住所(联系地址)___________________(法定代表人或者主要负责人)姓名________________职务________________

委托代理人：_________________姓名___________________住所(联系地址)_____________

被申请人：_________________名称_____________住所_____________第三人：_________________姓名(名称)___________________住所________________

委托代理人：_________________姓名________________住所(联系地址)________________-

(申请人)不服(被申请人)于_____________年________________月_________________日作出的(具体行政行为)，于________________年_________________月________________日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。

申请人请求：________________

_________年________月______日

医疗过错鉴定申请书 篇23

尊敬的学校领导：

我叫，是的x班学生。因为在学校的时候和同学打架，学校给予了记过处分。因为当时年少无知性格倔强，没有纪律观念，但是这个处分给我敲响了警钟，我幡然醒悟，理解到没有规矩不成方圆，犯了错误就要受到处罚，所以处分下达以后，我没有怨天尤人，而是潜心从自己身上找错误，查不足。经过一段时间深刻的反醒，我对自己犯的错误感到追悔莫及。所以这一年来，我处处严格要求自己，在纪律和学习上都比以前更加努力，现在我较之以前已经有了很大改变，现在的我，有较强的纪律观念，也懂得了身为一名学生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的；生活中，我在各方面都极力争取做到让人无可挑剔。但人无完人，我在一些学习和生活的细节中可能还存在有一定不足，不过我会努力把坏习惯全都改掉，成为一名优秀的中学生。

因此，我衷心希望学校领导能根据平时的表现，恳请老师准予撤销处分。经过老师的教育和熏陶，感化着我向品学兼优的方向发展。

此致敬礼！

申请人：_________

日期：_________年____月____日

医疗过错鉴定申请书 篇24

_________县农村信用合作联社：

X有限公司位于路，我公司于________年____月在西宁市工商行政管理处登记注册成立，注册资金为X万元。

法定代表人：，公司目前拥有员工5人，公司是自主经营、独立核算、自负盈亏具有独立法人资格的经济实体。主要从事木材，模板经营，同时兼营钢材、陶瓷销售等。

一、申请贷款的原因我公司由于进货应给支付675万元，现因缺少流动资金，目前已自筹75万元，占总款的11.1%，申请银行贷款600万元，占总款的88.9%，为了能按计划投入正常经营，加快双方生意往来的进度，特向贵社申请贷款600万元。

二、贷款担保措施该笔贷款由担保有限公司提供100%连带责任保证。三、还款计划及还款来源根据贵社要求，经我公司研究，同意执行按月归还贷款的要求，我公司保证按月等额归还贷款本金，按季度归还利息。

此贷款还款来源为我公司每月经营收入，我公司计划将每日营业款缴存到我公司开立在你联社的存款账户中我公司申请借款额度600万元整，申请借款期限________年，望贵社给予贷款支持。

X有限公司

_________年____月____日

医疗过错鉴定申请书 篇25

申请人名称：_________________申请人地址：________________

是否共同申请：_________________□是

邮政编码：______________联系人：______________电话(含地区号)：_____________传真(含地区号)：_____________

代理组织名称：_________________无商标种类：_________________一般□集体□证明□立体□颜色商标说明：_________________中文“_______________”

类别：_________________11商品/服务项目：_________________

1、灯;

2、照明器械及装置;

3、汽车照明设备;(附页：_________________1页)

4、水龙头;

5、水暖装置;

6、地漏;

7、装饰喷泉;

8、沐浴用设备;

9、盥洗盆(卫生设备部件);

10、坐便器;(有附页)

申请人章戳(签字)：_________________

代理组织章戳：_________________

代理人签字：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

医疗过错鉴定申请书 篇26

申请人：，女，×年×月××日生，汉族，北京人，唐山市×有限公司××科退休，现住：北京市西城区西直门内大街号，联系电话：

诉讼代理人：

申请事项：申请法院委托鉴定机构对×医院对陈诊疗行为进行医疗过错鉴定。

事实和理由：

申请人诉×医院一般医疗损害一案现北京市××区人民法院已经立案。

为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对××医院对徐陈诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。

1、鉴定书认为，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，药物性肝炎共同作用)是导致患者死亡原因。事实是，患者完全是因为单一的重型乙型肝炎肝衰竭导致患者的死亡，与丙肝病毒和药物无关。李可文死亡前的各项化验指标足以证明本次鉴定书的关于患者死亡原因的结论是错误的。

2、供体的病原学检查没有检验记录，法律原则是重证据不重口供，被告口述进行了检查没有检验记录的证据支持，病原学检查的事实不能成立。因此，鉴定书认为供者的肾脏符合肾移植要求的结论是错误的。

3、鉴定书认为患者长期接受免疫抑制剂，全身处于免疫抑制状态，病死率高预后差，故被告的医疗过失行为对患者的死亡应承担轻微责任。这一结论是错误的。事实是，李可文术前肝功化验各项指标完全正常，免疫状态正常，因为本次住院术后感染乙型肝炎，是被告医院造成的医源性乙肝感染，被告不能举证证明提供了合格的肾源，并非法私自使用了生物制剂ALG(可能带有乙肝病毒)药物，导致了李可文的乙肝病毒感染。其后，又因被告的误诊误治，导致了李可文乙肝病毒巨量复制肝细胞坏死肝功能衰竭，从而导致李可文死亡!举例说，司机驾驶机动车违规发生交通事故将行人撞死，鉴定责任时要对死者分别对待，这位死者身体太弱不禁撞，如果死者身体强壮就不会撞死，所以，死者身体太弱应当承担死亡的主要责任，而违规的司机承担轻微责任。

故此，原告再次提出进行医疗过错责任比例的司法鉴定。请求本案法庭支持原告的上述请求。

此致

北京市××区人民法院

申请人：

×年×月××日