《医药费申请书（汇总27篇）》

医药费申请书（精选27篇）

医药费申请书 篇1

尊敬的院领导：

您好，感谢您在百忙中抽出时间，看我的申请。我叫……是哈尔滨一名普通的下岗工人，家里有四口人，生病的母亲，没有工作的妻子，还有一个孩子。我和妻子靠摆地摊为生，每个月也就能赚1000多，母亲的医药费已经用去大部分，现在还负债累累。不幸的是孩子在不久前又得了……病，在贵医院治疗，已经花去了我们很多钱，现在我们已经借不到钱，没有钱来支付大量的医药费。

为此、特向贵医院提出申请，希望可以减免部分医疗费或给予适当的补助。希望贵医院可以理解我们，支持并给予我们帮助！我们全家将会永远铭记贵医院的恩德，为之传诵！最后，祝愿贵院领导身体健康，工作顺利，万事如意！此致……医院

申请人：_________

日期：_________年____月____日

医药费申请书 篇2

________社会劳动保险局：

本人，性别，生于________年____月____日。属杭州城镇居民，由于年老体弱、无固定经济收入，养老问题一直没有保障，虽然目前已超过参保年龄，但我参保缴费的愿望很迫切，仍想参加企业职工养老保险。依照相关政策规定，本个自愿申请延迟享受养老保险待遇（退休）时间，从年月起补缴养老保险费，待缴费年限满十五年后办理相关手续，望贵局领导批准为盼。

申请人：

申请时间：

医药费申请书 篇3

保险公司：

我叫，年龄X岁，所在学校.________年____月____日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，（保险单号，保险名，）特提出理赔申请，望予以接纳办理.

此致

敬礼

申请人

________年____月____日

医药费申请书 篇4

申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。

请求事项：_________________

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：_________________

20__年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于________年____月____日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至________年____月____日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

__________劳动能力鉴定委员会

申请人：_________________王__________

20__________年__________月__________日

医药费申请书 篇5

问：注册商标的争议裁定申请和答辩主要涉及哪些内容

答：1、商标评审委员会是注册商标争议裁定申请的受理机关，依《商标法》，对在后注册商标提出争议，请求裁定撤销的，其请求的受理机关是商标评审委员会，而不是商标局。因此，请求裁定注册商标争议的，应当向商标评审委员会提出。没有请求的，商标评审委员会不主动对注册商标争议做出裁定。

2、申请人是在先商标注册申请人或在先商标注册人。这里有两层含义：一是由于《商标法》采用的是申请和注册在先原则，根据该原则，只有在先的注册申请人或者在先的商标注册人可以行使对抗被争议商标的权利，在后的商标注册人不能以其在后注册的商标对在先提出争议，对抗在先的商标注册权或申请权。二是商标仅仅使用但没有注册或申请注册的，使用人也不得用来对付他人的注册商标申请争议裁定。

3、商品或服务为同一种或类似商品或服务，争议和被争议的商标相同或近似。如果争议和被争议商标相同近似，但商标所使用的商品或服务不是同一种，也不是类似商品或服务的，则不会使公众产生误认；或反过来，争议和被争议的商标所使用的商品或服务虽然是同一种或类似的商品或服务，但争议和被争议商标不相同也不近似的，同样也不会使公众产生误认。因此，申请裁定注册商标争议的，应当限于同一种或类似的商品或服务，争议和被争议商标相同或近似。

4、申请应当在法定期限内提出。申请裁定注册商标争议的，应当自被争议商标注册之日起五年内提出。

5、申请争议裁定的，应当以书面形式向商标评审委员会提出，并提交书面申请书副本。受理后，商标评审委员会将申请书副本送被申请人，并限其在收到该副本之日起三十内向商标评审委员会提交答辩书及有关的证据材料，并根据申请人数量提交相应份数的答辩书副本及有关的证据材料。收到被申请人的答辩书及有关的证据材料后，商标评审委员会向申请人发送答辩书及有关的证据材料。申请人和被申请人相互提供申请书、答辩书以及其他材料，有利于证据的交换，方便商标评审和会对事实的认定。如果被申请人逾期未答辩的，不影响商标评审委员会裁定。

医药费申请书 篇6

尊敬的领导：

我是的一名退休职工，名叫，于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。

退休后，我常感到身体不适，于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。仅________年至尚未报销的住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销，新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。

我相信，无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。此致敬礼！

________________机械厂退休职工：

________年____月____日

医药费申请书 篇7

申请人_______________，男，1948年_____________出生，汉族，住___________________

申请人_______________，女，1950年_____________日出生，汉族，住___________________

代理人：_____________律师事务所律师电话：_____________

申请依据：_________________

申请事项：_________________

一、强制被申请人向申请人支付遗产份额50000元。

二、强制被申请人依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，向申请人支付已迟延履行的利息613.6元，余款50000元迟延履行利息按银行同期贷款利率加倍计算至执行终了时止。

申请理由：_________________

申请人与被申请人遗嘱继承纠纷一案，经贵院主持，双方自愿达成调解((20__)开民一初字第3378号民事调解书)，调解书第三条明确：_________________“由被告黄红霞于20__年1月30日之前一次性支付原告伍叔民、孙云秀应分得遗产份额128000元，此款支付至原告伍叔民、孙云秀提供的账户：(户名胡连伟)”。

但被申请人在20__年1月30日之前仅支付申请人遗产份额28000元，20__年3月11日支付50000元(超过履行期限40天)，至今为止，剩余50000元一直未支付给申请人，为维护申请人的合法权益，特向贵院申请强制执行。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

医药费申请书 篇8

尊敬的承租方：

我公司向贵承租方承租写字楼已经有xx年，这承租的这些年来，出租房尽到了责任，使得我们公司的正常办公得到最大的保障。在租金缴纳方面，我们也是认真按照租赁协议，从不拖欠租金。应该说，我们双方在X年间的合作都是非常愉快的。

当前，受大环境的影响，我们公司的订单也日益减少，企业效益开始走下坡路，使得我们公司在日常经营方面也变得困难，加上如今房产楼市的价格也呈现下跌趋势，本公司承担现在的高价租金相对困难，本公司申请租金下调，望物业公司给予下调租金至20xx年租金水平。以帮助我公司度过现在的难关。以上请求是否可行，请予答复为盼！

申请单位：

时间

医药费申请书 篇9

问：过期医疗费经批准后可延期申报吗

答：北京市人保局于20__年下发《北京市城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知》（以下简称《通知》），其中规定，不能在规定时限内申报的医疗费用，报医疗保险经办机构批准后可以延期申报。

《通知》明确，定点医疗机构应认真查验就医参保人员的社保卡，及时完成医疗费用的结算和申报，并为参保人员提供相关材料。由于各种原因造成的不能在规定时限内申报的医疗费用，定点医疗机构要填写《北京市城镇居民基本医疗保险费用暂缓申报申请表》，报医疗保险经办机构批准后方可延期申报，批准期限原则上不超过6个月。

医药费申请书 篇10

________银行________支行：

兹有我公司：北京商贸有限公司，在贵处设立对公账户：________________，近期根据公安局相关要求，将原财务章销毁更换为新的财务章，故到贵处办理银行预留印鉴变更手续，敬请接洽并予以协助！

本公司承诺：对于财务章变更所导致的一切财务问题与北京银行无关，一切后果由本公司承担。

此致敬礼

北京商贸有限公司

________年____月____日

医药费申请书 篇11

申请再审人(一审原告、二审上诉人)：_________________性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。

委托代理人：_________________

被申请人(一审被告、二审被上诉人)：_______________________公司，地址____________、法定代表人姓名____________、职务____________

法定代表人：_______________________，经理。

原审被告：_________________

申请再审人____与被申请人____因____纠纷一案，不服____中级人民法院于__年__月__日作出的(____)____终字第____号民事判决(裁定)，申请再审人现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条之规定，向____省高级人民法院申请再审。

一、再审请求

1、请求撤销____中级人民法院(____)____终字第____号民事判决第__项;

2、________

3、________

二、申请事由

依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第__项(具体法律条文内容);第二款：_________________(具体法律条文内容)________特申请再审。

三、具体事实和理由

1、申请事由一：_________________符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第__项，具体理由如下：

________

2、申请事由二：_________________符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第__项，具体理由如下：

________

综上所述________

此致

____省高级人民法院

申请人：_________________(亲笔签字并加盖手印)

(企业公司等加盖公章)

_____年_____月_____日

医药费申请书 篇12

_________民政局领导：

我是某村村民_________(身份证号)，今年_________岁，长期患有_________疾病，需要长期服药，完全丧失劳动力，无任何经济收入来源，属于特困群众。

我于二零_________年_________月_________日，不慎摔伤导致_________(伤情说明)，伤情严重，且住院治疗期间共花费大量医疗费，共计_________元，有相关票据为证。由于本人年迈无收入，难以承担巨额医疗费用，特申请特困群众重大疾病医疗救助，望批准。

特此申请。

医药费申请书 篇13

你好，遇到合同问题你首先应该咨询一下律师，我对问题解除合作合同申请书怎么写的理解如下，仅供参考________________(方)因_________________原因，要求提前解除与________________(方)于___________年_______________月_______________日签订的劳动合同。经协商，双方同意根据_________________(劳动法或劳动管理的有关规定)，从_____________年_______________月_______________日起，解除劳动合同。甲方按规定支付(不支付)乙方经济补偿金_____________元。

本协议一式两份，由甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方(盖章)

乙方(签名)

___ 年 ___ 月 ___ 日a

医药费申请书 篇14

你好，关于再婚生育申请书怎么写的问题，范本如下：

我是_______________单位(村、居委会)的_______________，性别：______________，身份证号：_________________，家庭住址_____________婚育情况(初婚时间、生育时间、离婚、丧偶等无违反计生政策情况);

配偶是_______________单位(村、居委会)的_______________，性别：______________，身份证号：_________________，家庭住址_____________婚育情况(初婚时间、生育时间、离婚、丧偶等无违反计生政策情况);

我俩于_____年_____月_____日结婚，符合《江西省人口与计划生育条例》第九条情况，现申请生育一胎。

申请人：______________

_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

医药费申请书 篇15

尊敬的民政局领导：

我叫_______________，现年_____岁，是__________镇__________村第_____组村民。我家有_____口人，婆母、丈夫、我和儿子。我于__________年_____月患了严重的乳腺方面的疾病，先后在__________、__________等城市就医，现已经花去医疗费__________多元。目前仍在化疗之中，化疗一次得花_______________元。丈夫_______________，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。我的儿子__________于_____________年_____月考入了高中，上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。就这样，我家现在仅靠_____亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，特别是我还要继续化疗，需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债_______________元。下一步该咋办?钱从哪儿来?我真是不敢想象。近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。在十分困难的情况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。

此致

敬礼!

申请人：_________________

申请日期：_________________

医药费申请书 篇16

撤销失踪宣告（或死亡宣告） 申请书

申请人，（姓名、性别、年龄、职业、住址），

事实和理由：

你院已于×年××月×日作出（）×民特字第号民事判决，宣告（写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址）失踪/死亡。现依据 ，可以证明已重新出现。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十六条之规定，特向你院申请作出新判决，撤销（）×民特字第号民事判决。

此致

×人民法院

申请人：（签名或者盖章）

×年×月×日

样式的制作依据与使用说明

1、本样式依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十六条之规定制定，用于利害关系人申请法院指定下落不明人财产代管人用。

2、写明申请人为被宣告失踪人或被宣告死亡人或与被宣告失踪或死亡人的利害关系。

3、申请书应写明下落不明人的具体情况。

4、只能向下落不明人住所地基层人民法院提出申请。

医药费申请书 篇17

________市招标投标管理委员会：

我区_______地区民宅改造建设项目，根据_______发〔〕_______号文件批准，现已具备施工条件，特申请通过招标选择施工单位，请批准为盼。

附件：

1、《招标准备情况一览表》4份

2、《_______地区民宅建造后的楼群图示》10份。

申请单位：_______区民宅改造

工程管理处（公章）

负责人：_______（签章）

________年____月____日

医药费申请书 篇18

申请人：_________________，女，19__________年__________月__________日出生，汉族，住__________市__________区__________街__________号。

委托代理人：_____________律师事务所律师

被申请人：_________________，男，19__________年__________月_____日出生，汉族，住__________市__________区__________村__________号。

被申请人：_________________，女，19__________年_____月_____日出生，汉族，住__________市__________区__________村_______________号。

申请事项：

请求法院将被申请人位于__________区__________村__________号房屋(权证号码：__________________000230__________号)委托评估机构进行评估。

事实与理由：

申请人与被申请人借款纠纷一案，经贵院审理终结(案号(20__)__________字第_______________号)。申请人于_____________年_____月_____日向贵院提出诉前财产保全申请，冻结了被申请人位于__________区__________村__________号房屋。现被申请人仍未履行判决要求，为维护申请人合法权益，特申请法院委托评估机构对该冻结房屋进行价值评估，请法院支持!

此致__________人民法院

申请人：______________

_____ 年 ___ 月 ___ 日

以上便是法院评估申请书范本的相关内容

医药费申请书 篇19

离婚户口迁回父母户口申请书

某某派出所：

我叫_______________，男(女)，__________年__________月__________日出生。户口所在地：________________派出所。属非农业户口。妻子(丈夫)__________，__________年__________月__________日出生，户口所在地：_____________派出所。属非农业户口。于__________年__________月__________日登记结婚，有一子女某某，__________年__________月__________日出生，户口所在地：_____________派出所。因其现在一直和我居住一起，并在某某小学读书，为方便生活和上学，我自愿申请将我子女__________的户口，由原籍迁入到__________________住址。

申请人：_________________

__________年__________月__________日

医药费申请书 篇20

尊敬的领导：

我是的一名退休职工，名叫，于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。

退休后，我常感到身体不适，于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。仅________年至尚未报销的住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销，新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。

我相信，无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《xx市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。此致敬礼！

轻工机械厂退休职工：

________年____月____日

医药费申请书 篇21

金额

本人由于入职时间有限，对公司的报销制度了解不细，在福建出差36天，未能照公司要求提供有效报销票据，现向公司申请出差补助30天，补助金额2100元。望公司予以批准。

审核建议

审核人：

______年____月____日

意见

审批人：

______年____月____日

医药费申请书 篇22

申请人：_________________市__________小额贷款股份有限公司，住所地为宁波市__________.法定代表人：______________.

被申请人：______________，男，汉族，_____________年__________月__________日出生，身份证号为_________________，住宁波市_________________，联系方式：________________.

请求事项：_________________

请求法院依法裁定对被申请人所有的抵押房产进行拍卖、变卖等方式依法变价，申请人对变价后所得价款优先受偿，实现担保物权的总金额为_______________元。

事实与理由：_________________

申请人与被申请人于__________年__________月__________日签订了房产抵押合同，约定为_______________在申请人处借款_______________万元提供抵押担保，抵押担保期限为__________年_____月__________日至__________年_____月_____日。

申请人于__________年__________月__________日对_____________发放的由被申请人提供抵押担保的贷款人民币_______________万元，合同编号为_______________，合同约定贷款金额为__________万元，贷款期限自_____________年__________月__________日起至_____________年_____月__________日止，贷款年利率为__________%，债务人于每月20日向申请人支付月利息，并应于__________年__________月__________日偿还全部贷款本金，合同约定由被申请人对上述款项的清偿提供不动产抵押担保(抵押合同编号为__________号)

借款人_______________于_____________年_____月_____日开始未能依合同约定按每月20日向申请人支付月利息，且于__________年_____月__________日到期后也未按时归还借款。

故申请人有权依合同约定要求实施或实现有关贷款的任何担保项下的权利，特此根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十六条规定向贵院提起申请，望准予!

此致__________市__________区人民法院

申请人：_________________

日期：_________________年__________月__________日

医药费申请书 篇23

申请人：______________，男，汉族，19__________年10月_____日生，

住址：_________________西安市雁塔区鱼化寨街道办事处西尧头村36号。电话：_________________0000000-

被申请人：______________，男，汉族，19__________年10月_____日生，住址：_________________周至县富仁乡__________村__________组，

电话：_________________000000000

申请事项：_________________

1、对陕A/_______________小型普通客车维修费进行鉴定;

2、对陕A/_______________小型普通客车在维修期间申请人租用同等交通工具产生的费用进行鉴定;

事实和理由：_________________

20__________年8月30日6时许，被告_______________驾驶无牌照机动车(东风牌自卸车)沿富仁乡建兴村五组生产路由北向南行驶至沿渭路交叉路口时，与由东向西_______________驾驶的陕A/_______________小型普通客车(车主为申请人李__________)相撞，致_______________及乘坐人_______________受伤，车辆受损。

20__________年_____月__________日，周至县公安局公安局交警支队出具公交认定

【20__________】第0__________号交通事故责任认定书，认定书认定“_______________驾驶无牌照车辆上路行驶是造成此事故的主要原因。_______________未保持安全车速且客货混装是造成此事故的次要原因。”事故造成陕A_______________小型普通客车基本报废。

现申请人向人民法院提起诉讼，为明确其车辆各项经济损失金额，申请人向人民法院申请司法鉴定，望人民法院予以准许。

此致

20__________年_____月_____日

医药费申请书 篇24

_________________ 人民法院：_________________

我行申请执行 _________________ 欠款纠纷一案已经在 _________________ 人民法院受理，在本案执行过程中，被执行人不但拒不履行已生效的法律文书所确定的义务，而且还通过各种手段、方式阻碍法院的正常执行。同时，因本案被执行人法定代表人系当地政协领导，地方的阻挠和干扰等因素直接造成本案在法定执行期限内仍无法执结，严重损害了申请人的合法权益。

因此，鉴于本案在当地执行遇到了严重的阻碍，长期执行未果，已超过法定的执行期限，案件在当地实际已无法继续执行。所以，为维护国有金融债权的实现，维护当事人的合法权益，防止国有资产流失，排除地方干扰，现我行根据最高院《关于人民法院执行工作若干问题的规定(试行)》第132条的规定，特向贵院申请将本案移送至_______________中级人民法院执行，以排除地方干扰，便于本案尽快执结。

特此申请，恳请批准。

申请人：______________

申请时间：___________年__________月__________日

医药费申请书 篇25

申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。

委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________

请求事项：_________________

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：_________________

_____年_____月_____日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于_____年_____月_____日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至_____年_____月_____日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

__________劳动能力鉴定委员会

申请人：__________________

医药费申请书 篇26

尊敬的________社保局领导：

兹有________公司生产部员工甲乙丙，于________年________月________日进入我公司________年________月________日在生产中右手大拇指被冲压机压伤，后送--人民医院治疗。我公司在________年________月________日向社保局递交了甲乙丙的工伤认定申请。在社保人员核实该员身份时，发现该员提供的身份证与其本人不相符。社保局人员到我司说明情况后要求甲乙丙证实本人的身份，且必须到身份证地址的当地派出所打一个户籍证明，但该员不能提供任何身份证明。后经查实该受伤员工真实姓名叫________，身份证号码________________，因本人身份证丢失，借老乡甲乙丙的身份证进入________公司工作，我司在履行审核身份证流程的工作时，因身份证是真实的，该员与身份证本人的长相很相似，故没有判定出该员使用的是别人的身份证。我公司现申请撤销甲乙丙的________年________月________日的工伤认定申请。

盼批示!

________________公司

________年________月________日

医药费申请书 篇27

申请人名称：

申请人地址：

是否共同申请：□是□否

邮政编码：

联系人：

电话（含地区号）

传真（含地区号）

代理组织名称：无商标种类：□一般□集体□证明□立体□颜色商标说明：中文

类别：

商品/服务项目：1、灯；2、照明器械及装置；3、汽车照明设备；（附页：1页）4、水龙头；5、水暖装置；6、地漏；7、装饰喷泉；8、沐浴用设备；9、盥洗盆（卫生设备部件）；10、坐便器；（有附页）

申请人章戳（签字）

代理组织章戳：

无代理人签字：无