《代理人委托书合集(汇总33篇)》

代理人委托书合集（通用33篇）

代理人委托书合集 篇1

代理人委托书

根据专利法第19条第2款规定，兹委托________________________________________

(地址________________________________________)

专利代理人____________________、____________________代为办理

名称为________________________________________的发明创造

□发明专利

申请 □实用新型专利

□外观设计专利

授权上述代理人办理，

□申请、审批、复审程序中的有关事宜。

□异议程序中的有关事宜。

□无效程序中的有关事宜。

□其他有关事项。

委托人(单位或个人):________________________________________(盖章或签字)

委托单位代表人:________________________________________(盖章或签字)

年 月 日

说 明

第一，本表应认真填写，字体应端正清晰。

第二，表中的方格“□”供填表人在填写选择性项目时使用，若有方格后所述情况，应在方格内标上“√”号。

第三，受托单位填写在第一空栏内，要求填写全称。

第四，专利代表人栏应填写具体办理该专利申请的人名，不得超过两人。

第五，如有超出所列代理权限的，可在其他有关事项栏目下填写。

第六，委托方是单位时，要加盖公章，是个人时，要求本人签字。

第七，委托方是两个以上个人的，应由全体委托人签字。

委托方是两个以上单位的，应由全体委托单位盖公章。

代理人委托书合集 篇2

根据专利法第19条的规定委托_____________机构代码（_____________ ） 为代理人代表我办理相关事项：

1. 代为办理名称为_____________的发明创造 申请或专利（申请号或专利号为_____________）以及在专利权有效期内的全部专利事务。

委托人声明委托上述专利代理机构办理专利费用减缓手续。

2.代为办理名称为_______________________________，专利号为________________的实用新型专利检索报告。

3.其他 __________________________________ ，专利代理机构接受上述委托并指定专利代理人_____办理此项委托。

委托人（单位或个人）

（盖章或签字）

被委托人（专利代理机构）

（盖章）

________年______月______日

代理人委托书合集 篇3

被委托人: 性别: 男 出生日期: 身份证编号:

委托原因及事项:

本人工作繁忙,不能亲自到学校领毕业证相关手续,特委托 作为我的`合法代理人全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任. 委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止 ，委托人有转委托权 。

委托人:

年月

代理人委托书合集 篇4

委托人：身份证号码：；

委托人：身份证号码：

受托人：身份证号码： ;电话 ：

就李谢兵与岳阳县新开卫生院医疗纠纷一案，委托人对受托人授权如下：

1、 代为起诉、出庭调解、和解;

2、 代为申请执行、款项支付

本授权委托书自委托人签字之日生效。

委托人(签字)：

受托人(签字)：

年 月 日

代理人委托书合集 篇5

本人工作繁忙,不能亲自办理相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.

委托人姓名： _________身份证号：_________

地址：_________

乙方需承担租用期间住房的.费用，其中包括煤气费、水费、电费、物业管理费 元/月，有线电视费 元/月，乙方须按时交纳以上费用，否则由此产生的滞纳金或损失全部由乙方负责承担。

联系电话：_________ 邮编：_________

受委托人姓名：_________ 性别：_________ ，工作单位：__________________

地址： __________________，身份证号：_________

联系电话： _________邮编：_________

委托人委托上列受委托人在委托人与 (单位、个人)的 业务中，作为委托人的取货代理人，其代理权限为全权代理，即：全权收取委托人有权从(单位、个人)收取的全部货物。

委托人：

受委托人：

二O 年 月 日

代理人委托书合集 篇6

致：_______________公司

我公司现委托为我公司的法定委托代理人，并授权其代表我公司进行___________设计工作。委托代理人的授权范围是与您协商、签署文件并处理与______________________________________________________________________________________________在__________的整个过程中，代理人的一切行为代表本单位，与本单位具有同等法律效力。单位将承担代理人行为的一切法律后果和责任。

代理人无权变更代理权。特此委托。

代理人姓名：

性别：

年龄：

职称：

代理人：

日期：20xx年xx月xx日

代理人委托书合集 篇7

委托单位：

法定代表人：

受托人：

姓名： 职员 住公司宿舍 年 月 日出生 男 汉族

电话：

现委托上述受托人在 与我司 纠纷一案中，作为我方委托代理人。

上述代理人的代理权限为：代为提起诉讼，代为陈述、辩论，代为放弃、变更诉讼请求，和解、调解,提出反诉，提起上诉，代为领取法律文书，代为申请调查取证。

委托单位：

年 月 日

代理人委托书合集 篇8

委托人：张三，男，1900年08月25日出生，公民身份号码：。

受托人：李四，男，1900年02月10日出生，公民身份号码：。

现委托李四为我的代理人，代理人可以我的名义在委托期限：20xx年6月6日至20xx年6月5日内到xx省xx市xx局办理并领取我的《证明》的有关事项。

受托人在委托权限范围和委托期限内办理上述事项签署的`文件和合法行为，我均予以承认。

受托人有转委托权。

委托人：张三

二〇XX年九月十三日

代理人委托书合集 篇9

委托单位， …… ( 写明名称、 地址等基本信息)。

法定代表人 ( 或负责人) ， …… ( 写明姓名、 职务等基本信息)。

受委托人， …… ( 写明受委托人的基本信息如姓名、 性别、 年龄、工作单位、 住址; 受委托人是律师的， 则写明律师姓名和所在律所即可)。

现委托上列受委托人在…… ( 写明案由 ) 一案中， 作为我方诉讼代理人。代理人代理事项和权限为：

……

代理人代理事项和权限为：

……

委托单位： ( 盖章)

20xx年xx月xx日

代理人委托书合集 篇10

委托人：_______（公民姓名、性别、年龄、住址、电话；法人或其他组织全称、地址、法定代表人姓名、职务、电话）

受委托人：_______（姓名、所在律师事务所名称）

现委托上述委托人在我与_______因_______纠纷一案中，作为我的仲裁代理人。

代理人_______的代理权限为_____________________________________________________

委托人：________

（签章）

代理人委托书合集 篇11

同志，现任我单位 职务，为我单位法定代表人。 特此证明。

(盖单位公章)

二○ 年 月 日

注：①企业、事业单位、机关、团体的主要(行政)负责人为本单位的法定代表人。

②请随附上法定代表人身份证复印件。

③如签约代表不是法定代表人，请再随附签约代表授权委托书及代理人身份证复印件。

授权委托书

：

兹委托（身份证号码： ）代表本企业与贵公司签署《 》。

特此授权。

委托单位： 年月 日

附件3：签约代表及代理人身份证复印件

代理人委托书合集 篇12

委托单位：某某公司

法定代表人：某某某 职务：董事长

受委托人：姓名：某某某

工作单位：某某公司 职务：经理

授权范围：

现委托上列受托人在我单位与某某某、某某某、某某某、某某某因返还财物纠纷一案中，作为我方执行代理人。

代理人的代理权限为：申请恢复执行、提交执行相关的证据材料、代表我单位参加执行工作并有权在执行庭主持下以裁定形式与被执行人和解)

委托单位：某某公司盖章)

法定代表人： (签字或盖章)

年 月 日

代理人委托书合集 篇13

根据工商局要求代表处工商注销时，需要由首席代表或雇员来办理，但是如果由于各种原因需要委托代理人来办理，请问委托代理人的委托书公证认证该怎么办？以下是一个案例。

我们是一家外资代表处，已经完成了税务和海关的注销流程。现在正在准备工商的注销资料，由于唯一的前雇员（已经解聘，代表处无任何人员在境内）由于怀孕无法为我们代表处递送资料。

现在她请她的朋友（与我们代表处无任何关系）帮忙提交资料。我们在委托代理人信息中没填写公司和部门的相关信息（经确认这个朋友确实没有雇主，是自由职业）。这样是否可以？

那就由外国企业出委托书，有权签字人签字，之后办理外国当地公证，外交部认证和中国驻当地使领馆证。

代理人委托书合集 篇14

委托单位：

法定代表人：职务：

受委托人：姓名：

工作单位：职务：

授权范围：

现委托上列受托人在我单位与某某某、某某某、某某某、某某某因返还财物纠纷一案中，作为我方执行代理人。

代理人的代理权限为：申请恢复执行、提交执行相关的证据材料、代表我单位参加执行工作并有权在执行庭主持下以裁定形式与被执行人和解)

委托单位：某某公司盖章)

法定代表人：(签字或盖章)

年 月 日

代理人委托书合集 篇15

委托单位， …… ( 写明名称、 地址等基本信息)。

法定代表人 ( 或负责人) ， …… ( 写明姓名、 职务等基本信息)。

受委托人， …… ( 写明受委托人的基本信息如姓名、 性别、 年龄、工作单位、 住址; 受委托人是律师的， 则写明律师姓名和所在律所即可)。

现委托上列受委托人在…… ( 写明案由 ) 一案中， 作为我方诉讼代理人。代理人代理事项和权限为：

……

代理人代理事项和权限为：

……

本人工作繁忙，不能亲自办理的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任.

委托单位： ( 盖章)

×年××月 ××日

代理人委托书合集 篇16

四川省崇州市人民法院：

你院受理_______诉我单位_______的道路交通事故人身损害以及财产损失赔偿纠纷一案。

依照诉讼法的`相关规定特全权委托人保财险成都市分公司法律部雷梦苏同志为我单位的诉讼特别代理人。

代理权限为：

1.代为调查；

2.代为起诉；

3.出庭诉讼；

4.承认、追加、变更、放弃诉讼等请求；

5.提出反诉以及提出申诉、抗诉；

6.参加调解；

7.代为上诉。

特此委托

委托人：

日期：

代理人委托书合集 篇17

被委托经办人（或机构）姓名（名称）：

被委托经办人的工作单位和职务：

委托事项：申请公司变更登记

被委托经办人的权限：

1、提交申请材料；

2、领取公司登记机关的登记决定文件；

4、领取公司营业执照；

5、修改申请文件：（以下两项只能任选一项，如同时选择两项则视为该两项授权无效）

（1）不得修改申请材料中的任何内容；

（2）可以修改申请材料中文字性错误。

委托期限至x年xx月xx日。

委托人：公司盖章及法定代表人签字：（公章）

代理人委托书合集 篇18

法定代表人授权委托书

本授权委托书声明：我(姓名)系 （投标人名称）的法定代表人，现授权委托 （单位名称）的（姓名）为我公司代理人，身份证号码。以本公司的名义参加20xx学年上学期政府协议供货项目二次询价的投标活动。代理人在开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。 代表人无权转委权。特此委托。

代理人： 性别：年龄：

单位： 部门：职务：

投标人名称（盖章）：

法定代表人（签字或盖章）：

日期： 年 月 日

20xx学年上学期政府协议供货项目折扣报价单

注:1、如投标厂商不是上述品牌的绍兴市第二期协议供货单位，不需要在相应设备栏中报折扣价。

2、折扣价统一按品牌报，不分具体型号、款式。

3、折扣报价统一按%的形式填写。如97%，表示今后我院采购的协议供货项目的价格即是在绍兴市招投标网上公布的价格基础上乘以97%的价格。

4、报价一经涂改，应在涂改处加盖单位公章或者由法定代表人或授权委托人签字或盖章，否则其投标作无效标处理。

5、招标人不接受某一标项中有2个(含)以上的报价或方案，若投标人在此表中有2个（含）以上的报价或方案，其投标作无效标处理。

投标人名称（盖章）：

法定代表人或授权委托人（签字）：

日期： 年 月 日

代理人委托书合集 篇19

本授权委托书声明：我(姓名)系 （投标人名称）的法定代表人，现授权委托 （单位名称）的（姓名）为我公司代理人，身份证号码。以本公司的名义参加20xx学年上学期政府协议供货项目二次询价的投标活动。代理人在开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。 代表人无权转委权。特此委托。

代理人： 性别：年龄：

单位： 部门：职务：

投标人名称（盖章）：

法定代表人（签字或盖章）：

日期： 年 月 日

20xx学年上学期政府协议供货项目折扣报价单

注:1、如投标厂商不是上述品牌的绍兴市第二期协议供货单位，不需要在相应设备栏中报折扣价。

2、折扣价统一按品牌报，不分具体型号、款式。

3、折扣报价统一按%的形式填写。如97%，表示今后我院采购的.协议供货项目的价格即是在绍兴市招投标网上公布的价格基础上乘以97%的价格。

4、报价一经涂改，应在涂改处加盖单位公章或者由法定代表人或授权委托人签字或盖章，否则其投标作无效标处理。

5、招标人不接受某一标项中有2个(含)以上的报价或方案，若投标人在此表中有2个（含）以上的报价或方案，其投标作无效标处理。

投标人名称（盖章）：

法定代表人或授权委托人（签字）：

日期： 年 月 日

代理人委托书合集 篇20

授权委托书委托人：姓名：____职务：____工作单位：____性别：____年龄：____住址：________电话：________

受委托人：姓名：____职务：____工作单位____电话：____

现委托上列受委托人在我与____因____纠纷一案中，作为我的____诉讼代理人。

代理人____的代理权限为：

代理人____的代理权限为：

委托人：（签名）

X年XX月XX日

代理人委托书合集 篇21

委托人：张三，男，_____年08月25日出生，公民身份号码：________________。

受托人：李四，男，_____年02月0日出生，公民身份号码：________。

现委托李四为我的代理人，代理人可以我的名义在委托期限：____年6月6日至____年6月5日内到____省____市____局办理并领取我的《______证明》的有关事项。

受托人在委托权限范围和委托期限内办理上述事项签署的文件和合法行为，我均予以承认。

受托人有转委托权。

委托人：张三

_____年九月十三日

代理人委托书合集 篇22

委托人：______，男，汉族，个体工商户，住山东省青岛市________，身份证号：

受托人：__________，山东琴岛律师事务所律师

因________诉____________买卖合同纠纷一案，现委托________律师作为本人的代理人参与诉讼活动，其代理权限如下：

1、收集、提供证据

2、参与证据交换

3、代为申请回避

4、代为陈述案情

5、参与庭审调查、辩论

6、代为核对庭审记录

7、代为调解

8、代为签收法律文书，但判决书、调解书例外

__________人民法院

委托人：

____年__月__日

代理人委托书 篇委托人______(______之父)

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》的规定，特聘请______(律师姓名或公民姓名)为(犯罪嫌疑人或被告人)提供法律帮助(或辩护)。

本委托书有效期限自即日起至本案侦查阶段结束(或本案审查起诉阶段结束等)止。

委托人：

___年___月___日

代理人委托书合集 篇23

委托人：

受委托人：

现委托上列受委托人在我与______因_______纠纷一案中，作为我的________诉讼代理人。

代理人的代理权限为：代为调查、取证、答辩、出庭应诉。

代理人委托书合集 篇24

X有限公司将需要打印6份工商查询证明。由于X有限公司人员紧张，特委托身份证号： ，作为代理人，携带本人身份证明，前往工商局办理。该委托书有效期限为30天，自签发之日起生效。

（盖章）

代理人委托书合集 篇25

客户:身份证号码:；

客户:身份证号码:

受托人:身份证号码:；电话:

李与岳阳县新开卫生院发生医疗纠纷一案，委托人授权受托人:

1.法院起诉、调解与和解；

2.申请执行并代付款。

本授权书自委托人签字之日起生效。

客户(签名):

受托人(签名):

年 月 日

代理人委托书合集 篇26

委 托

邮编、地址

1.代为办理名称为 的发明创造

0发明专利(申请号或专利号为 )申请 0专利(申请号或专利号为 )以及在有效期内的全部专利事务。 0外观设计专利(申请号或专利号为 )

2.0 代为办理名称为_______________________________ 专利号为_______________________________的实用新型检索报告。 机构接受上述委托并指定代理人_______________、_________________办理此项委托。

委托人(单位或个人) (盖章或签字)

被委托人(专利代理机构) (盖章)

年 月 日

一、本表应使用中文填写，字迹为黑色，文字应打字或印刷，提交一式一份。

二、本表中受委托单位应当是在国家知识产权局注册的专利代理机构，委托人应是该人或专利权人。申请人或专利权人是个人的，委托书应当由申请人或专利权人签字或者盖章;申请人或专利权人是单位的，应当加盖单位公章，同时也可以附有其法定代表人的签字或者盖章;申请人或专利权人有两个以上的，应当由全体申请人或专利权人签字或者盖章。此外，委托书还应当由专利代理机构加盖公章。

三、申请人或专利权人有两个以上的`，委托的双方当事人是全体申请人或专利权人和被委托的专利代理机构。被委托的专利代理机构仅限一家。

四、申请人或专利权人解除委托时，应当办理著录项目变更申报手续，提交著录项目变更申报书时应当附具全体申请人或专利权人签字或者盖章的解聘书，或者仅提交由全体申请人或专利权人签字或者盖章的著录项目变更申报书。专利代理机构辞去委托时，应当办理著录项目变更申报手续，提交著录项目变更申报书时应当附具申请人或专利权人或者其代表人签字或者盖章的同意辞去委托声明，或者附具专利代理机构盖章的表明已通知对方当事人的声明。

五、专利代理机构接受委托后，应当指定该专利代理机构的专利代理人办理有关事务，被指定的专利代理人不得超过两名。

六、本表中所填写的专利代理机构名称、邮政编码、地址、申请人、发明创造名称应与该专利申请请求书中内容一致，如果该申请办理过著录项目变更手续的，应按照专利局批准变更后的内容填写。

七、本表方格□供填表人选择使用，若有方格所述内容的，在方格内作标记。

八、作出实用新型专利检索报告的请求可以由专利权人或者其委托的专利代理机构办理。实用新型专利在提出申请时曾经委托专利代理机构作全程代理，而请求检索时另行委托专利代理机构办理实用新型专利检索的有关手续的，应当另行提交委托书，并在委托书中写明其委托权限仅限于办理实用新型专利检索报告事务;本人办理的，应当声明本人仅办理实用新型专利检索报告事宜。

代理人委托书合集 篇27

项目名称：

日期：

致：

（投标人名称），为中华人民共和国合法企业，法定地址。（授权人姓名）特授权（被授权人姓名）代表我公司全权办理针对上述项目的'投标、谈判、签约等具体工作，并签署全部有关的文件、协议及合同。

我公司对被授权人的签名负全部责任。

被授权人签署的所有文件不因授权的撤消而失效。

被授权人无转委权。特此委托。

被授权人签名：

职务：

授权人签名：

职务：

投标人公章：

日期：

代理人委托书合集 篇28

指定代表或者委托代理人：

委托事项及权限：

1、办理 □设立 □变更 □注销 □备案 手续。

2、同意□ 不同意□ 核对登记材料中的复印件并签署核对意见;

3、同意□ 不同意□ 修改企业自备文件的错误;

4、同意□ 不同意□ 修改有关表格的填写错误;

5、同意□ 不同意□ 领取营业执照和有关文书。

(申请人盖章或签字) 年 月 日

注：1、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿用圆珠笔。

2、设立登记，有限责任公司申请人为全体股东;国有独资公司申请人为国务院或地方人民政府国有资产监督管理机构;股份有限公司申请人为董事会;非公司企业申请人为出资人;变更、注销登记申请人为本企业;企业集团登记申请人为母公司。

3、委托事项及权限：第1项应当选择相应的项目并在 中打√，或者注明其它具体内容;第2、3、4、5项选择“同意”或“不同意”并在 中打√。

4、指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他组织;指定代表或者委托代理人是其他组织的，应当另行提交其他组织证书复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。

5、自然人申请人由本人签字，非自然人申请人加盖公章。

代理人委托书合集 篇29

委托人：张三，男， x年xx月xx日出生，公民身份号码：。

受托人：李四，男，x年xx月xx日出生，公民身份号码：。

现委托为我的代理人，代理人可以我的名义在委托期限：xx年6月6日至xx年6月5日内到xx省xx市xx局办理并领取我的'《证明》的有关事项。

受托人在委托权限范围和委托期限内办理上述事项签署的文件和合法行为，我均予以承认。

受托人有转委托权。

委托人：

xx年xx月xx日

代理人委托书合集 篇30

委托单位：_________

法定代表人：_________

受委托人：

姓名：_________，工作单位：_________

职务：_________，职称：_________

姓名：_________，工作单位：_________

职务：_________，职称：_________

现委托上列受委托人在我单位与_________因_________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人_________的代理权限为：_________

代理人_________的代理权限为：_________

委托单位(盖章)：_________

法定代表人(签名)：_________

_________年____月____日

签订地点：_________

债务授权委托书(讨债，追债，收债合同书)

委 托 合 同(合同编号：委字X第X号)

委托方(简称甲方)：

受托方(简称乙方)：广州南方侦探咨询有限公司

经甲乙双方友好协商，本着互惠诚信的原则，就以下委托内容达成协议，并严格遵照执行。

代理人委托书合集 篇31

兹委托办理本公司申请 事项的有关事宜。委托有效期限：自 年月日至 年 月日。

企业盖章：

委托人（企业法人签字）：

委托日期：

年月日

委托代理人信息：

代理人委托书合集 篇32

委托人(单位或个人) (盖章或签字)

被委托人(专利代理机构) (盖章)

年 月 日

一、本表应使用中文填写，字迹为黑色，文字应打字或印刷，提交一式一份。

二、本表中受委托单位应当是在国家知识产权局注册的专利代理机构，委托人应是该人或专利权人。申请人或专利权人是个人的，委托书应当由申请人或专利权人签字或者盖章;申请人或专利权人是单位的，应当加盖单位公章，同时也可以附有其法定代表人的签字或者盖章;申请人或专利权人有两个以上的，应当由全体申请人或专利权人签字或者盖章。此外，委托书还应当由专利代理机构加盖公章。

三、申请人或专利权人有两个以上的，委托的双方当事人是全体申请人或专利权人和被委托的专利代理机构。被委托的专利代理机构仅限一家。

四、申请人或专利权人解除委托时，应当办理著录项目变更申报手续，提交著录项目变更申报书时应当附具全体申请人或专利权人签字或者盖章的解聘书，或者仅提交由全体申请人或专利权人签字或者盖章的著录项目变更申报书。专利代理机构辞去委托时，应当办理著录项目变更申报手续，提交著录项目变更申报书时应当附具申请人或专利权人或者其代表人签字或者盖章的同意辞去委托声明，或者附具专利代理机构盖章的表明已通知对方当事人的声明。

五、专利代理机构接受委托后，应当指定该专利代理机构的专利代理人办理有关事务，被指定的专利代理人不得超过两名。

六、本表中所填写的专利代理机构名称、邮政编码、地址、申请人、发明创造名称应与该专利申请请求书中内容一致，如果该申请办理过著录项目变更手续的，应按照专利局批准变更后的内容填写。

七、本表方格□供填表人选择使用，若有方格所述内容的，在方格内作标记。

八、作出实用新型专利检索报告的请求可以由专利权人或者其委托的专利代理机构办理。实用新型专利在提出申请时曾经委托专利代理机构作全程代理，而请求检索时另行委托专利代理机构办理实用新型专利检索的有关手续的，应当另行提交委托书，并在委托书中写明其委托权限仅限于办理实用新型专利检索报告事务;本人办理的，应当声明本人仅办理实用新型专利检索报告事宜。

专利代理人委托书2

现将本人 专利(专利号: )授权给 团队(团队成员)使用，使用权限为参加挑战杯-中国大学生创业计划竞赛。在此大赛期限内，仅限于其小组 (成员)独占无偿使用，使用期限为此大赛截止之日。受托人不得违反法律规定，用于其他盈利活动。若受托人违反上述规定，应负相应的法律责任。

授权人:

受托人:

年月日

代理人委托书合集 篇33

委托人： （委托单位名称）

住所：

邮政编码： 联系电话：

法定代表人或者主要负责人： 职务：

委托代理人： 性别： 出生年月：

身份证（其他有效证件）号码：

律师证号码：

工作单位： 联系电话：

住所： 邮政编码：

我单位对 （被申请人） （具体行政行为） 不服，向（复议机关名称） 提出行政复议申请，现委托（委托代理人姓名）作为我单位参加行政复议的代理人。

委托期限：

代理权限如下：

委托单位名称（公章）

委托单位法定代表人或主要负责人（签字）：

委托代理人（签字）：

年 月 日