《劳动克扣工资仲裁申请书汇总31篇》

劳动克扣工资仲裁申请书（精选31篇）

劳动克扣工资仲裁申请书 篇1

申请人：_________________市钢窗厂。住所地：_________________市__________区_____________大街__________号。

法定代表人：_________________张__________，厂长，电话：________________

委托代理人：_________________王__________，__________市__________律师事务所律师。

被申请人：_________________省__________市__________房地产开发公司。

法定代表人：_________________李__________，经理。

案由：_________________购销合同纠纷。

仲裁要求：_________________

一、立即支付货款_______________元。

二、赔偿损失费_______________元。

事实与理由：_________________

20__________年13月2日，被申请人__________省__________市房地产开发公司与我厂在__________市签订销合同一份，采购我厂生产的钢窗_____________副。合同对钢窗的质料、规格、数量和单价都作了明确约定，交货日期为19__________年6月份。我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收，但对方却迟迟不支付货款，后又称有部分钢窗不符合合市场变化的影响，公司资金紧张，一时难于支付货款。由于__________房地产开发公司违约拒不支付货款，我厂几次到__________省__________市往返交涉，给我厂造成了很大的经济损失。

由于上述情况，根据原合同中约定的仲裁条款，特申请__________仲裁机构予以仲裁。

此致

__________仲裁委员会

申诉人：_________________市钢窗厂

劳动克扣工资仲裁申请书 篇2

申请人：______________，女，_______年_______月_______日出生，住__________市__________区__________村。

被申请人：_________________市__________有限公司，住所地__________市__________区__________村。

法定代表人：______________

申请请求：

1、请求被申请人支付申请人20__年1-9月工资11222元。

2、请求被申请人支付申请人相当于工资报酬25%的经济补偿金2805元。

事实和理由：

_______年_______月_______日，申请人开始在被申请人处上班，双方没有签订劳动合同，约定月工资为1800元。在工作期间，被申请人未按时发放工资。至_______年_______月_______日，被申请人无故拖欠申请人_______年_______月份工资9422元，被申请人出具一欠条。此外，对9月份工资1800元也未付给申请人。至今，被申请人共欠申请人工资合计11220元。因被申请人无故拖欠申请人工资，根据《违反和解除劳动合同的经济补充办法》第三条规定，被申请人除应支付拖欠的工资外，还应加发申请人相当于工资报酬25%的经济补偿金2805元。为此，申请人向贵委提起仲裁，请求贵委支持申请人的仲裁请求。

此致__________市__________区劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_______年_______月_______日

劳动克扣工资仲裁申请书 篇3

申请人：

被申请人：

法定代表人：

仲裁请求：

1、请求撤销被申请人于_______年_____月______日作出的的《解除劳动合同通知书》并继续履行劳动合同；

2、请求裁决被申请人补发从_______年______月______日起至裁决生效之日止的工资（按______万元/月计算）和经济补偿金（按照工资的25%计算）；

3、请求裁决被申请人支付从_______年_____月至_______年_____月期间未签订书面劳动合同应支付的双倍工资计_______万元（按_______万元/月计算，共_______个月工资）。

事实与理由：

被申请人于_______年与申请人建立劳动关系，但在建立劳动关系后直至_______年______月_____日，被申请人未能按照《中华人民共和国劳动合同法》（以下简称“劳动合同法”)的规定与申请人签订书面的劳动合同。根据劳动合同法第八十二条的规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资，申请人在被申请人的平均工资为_______万元，故被申请人应当为此另行支付______万元的二倍工资。

_______年______月______日，被申请人在没有任何证据的`情况下以申请人违反被申请人劳动人事手册第12.2.4.3条和劳动合同法第39条第2款规定，非法解除与申请人的劳动关系，并从年8月25日起，被申请人停止支付申请人的工资，根据相关法规，被申请人支付违法解除劳动关系期间的工资并承担工资总额25%的经济补偿金责任。

综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持！

申请人：

日期：

劳动克扣工资仲裁申请书 篇4

申请人：_________________张__________，女，汉族，19xx年**月**日出生，住址：______________。电话：______________。

被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________广州市白云区。邮编：_________________

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求：_________________

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴_____年_____月至_____年_____月社会保险费.

事实与理由：_________________

_____________年__________月，申请人经录用进入广州白云服装有限公司(以下简称**公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。_____________年_____月，**公司提出劳动合同由其关联公司广州用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_____________年_____月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。_____________年_______________月__________日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。_____________年_____月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日

劳动克扣工资仲裁申请书 篇5

你好关于借款协议仲裁申请书的相关内容如下

申请人：_________________身份证号码：_________________住所：_________________联系电话：_________________申请人代理人：_________________通讯地址：_________________联系电话：_________________

被申请人：_________________法定代表人：_________________住所：_________________电话：_________________邮编：_________________传真：_________________

申请仲裁所依据的仲裁协议申请人_______________与被申请人_____________年_____月_____日签订的《借款合同》中的仲裁条款——该合同第_____条约定：“因本合同及其履行发生的争议，任何一方均可向中国国际经济贸易仲裁委员会(北京)申请仲裁，仲裁裁决是终局的。”

仲裁请求：

1、裁决被申请人向申请人返还借款本金_____元;

2、被申请人向申请人支付借款利息_____元;

3、被申请人向申请人支付违约金_____元;

4、被申请人承担本案仲裁费。

仲裁请求所依据的事实和理由：______________年_____月_____日，申请人与被申请人签订了《借款合同》，《借款合同》约定被申请人向申请人借款_____元整;借款期限为_____日，自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止;借款利息自被申请人收到上述款项之日起，每月按_____%的利率计算;被申请人若逾期偿还本金、利息，每逾期一日，应按逾期金额，支付_______________的违约金。现借款期限届满，被申请人未按《借款合同》约定偿还借款本金、利息，经申请人多次催告，被申请人仍未偿还，故申请人向贵委提出仲裁申请。综上所述，望贵委以事实为依据，以法律为准绳，依法裁决支持申请人的仲裁请求，以维护申请人的合法权益。

此致

中国国际经济贸易仲裁委员会

申请人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

劳动克扣工资仲裁申请书 篇6

申请人：_________市钢窗厂。

住所地：_________市_________区_________大街_________号。

法定代表人：张_________，厂长，电话：_________

委托代理人：王_________，_________市_________

被申请人：_________省_________市_________房地产开发公司。

法定代表人：李_________，经理。

案由：购销合同纠纷。

_____要求：

一、立即支付货款_________元。

二、赔偿损失费_________元。

事实与理由：

_____年_____月_____日，被申请人_________省_________市房地产开发公司与我厂在_________市签订销合同一份，采购我厂生产的钢窗_________副。

合同对钢窗的质料、规格、数量和单价都作了明确约定，交货日期为_________年6月份。

我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收，但对方却迟迟不支付货款，后又称有部分钢窗不符合合市场变化的影响，公司资金紧张，一时难于支付货款。

由于_________房地产开发公司违约拒不支付货款，我厂几次到_________省_________市往返交涉，给我厂造成了很大的经济损失。

此致

______________委员会

申诉人：_________市钢窗厂

_____年_____月_____日

附：

1、本_____申请书副本1份

2、证据目录和主要证据复印件2份

劳动克扣工资仲裁申请书 篇7

申请人：_________________市钢窗厂。

住所地：_________________市__________区_____________大街__________号。

法定代表人：_________________张__________，厂长，电话：________________

委托代理人：_________________王__________，__________市__________律师事务所律师。

被申请人：_________________省__________市__________房地产开发公司。

法定代表人：_________________李__________，经理。

案由：_________________购销合同纠纷。

仲裁要求：_________________

一、立即支付货款_______________元。

二、赔偿损失费_______________元。

事实与理由：_________________

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

劳动克扣工资仲裁申请书 篇8

申请人：_________________中国__________企业有限公司，住所地__________市__________区__________大厦__________层。

法定代表人：______________，董事长。

委托代理人：______________，本公司法律顾问。

被申请人：______________市__________投资发展有限公司，住所地_____市_____区_____路_____号。

法定代表人：______________。

被申请人：_________________酒店(深圳)有限公司，住所地__________市_____区_____村_____号。

法定代表人：______________。

案由：_________________拖欠工程款。

请求事项

请求裁决被申请人支付我司工程款人民币___________________元和利息________________元。

仲裁案件受理费和处理费由被申请人承担。

事实与理由

_____年_____月_____日__________市_____投资发展有限公司与我司签订了《__________中心大厦工程施工合同》，由我司承建__________中心大厦。现该大厦的建设工程早已竣工验收，_____市某投资发展有限公司将此大厦交由某酒店(深圳)有限公司投入使用。就该项工程的工程款等事项，经_____市某投资发展有限公司(为甲方)和某酒店(深圳)有限公司(为丙方)与我司(为乙方)于_____年_____月_____日协商，达成一致意见如下：

一、甲乙丙三方根据实际情况共同确认甲方欠乙方工程款本金为人民币_______________万元，三方不得以任何理由再对此提出异议。

二、乙方充分体谅甲方实际困难，同意由丙方代为甲方向乙方履行上述工程欠款的给付义务。乙方同意丙方以提供消费额度给乙方及其授权的人员在某酒店签单消费的办法抵偿甲方尚欠乙方的工程款人民币_______________万元”。同时，甲乙丙三方并签订《具体消费办法》，该办法第三条约定“消费项目及内容：_________________客房、会议厅、餐饮、娱乐、商务等酒店能提供的各项服务。如丙方无法或拒绝约定的消费办法给乙方及其授权的人员签单消费时，则乙方有权取消丙方以消费额度抵偿债务的方式，并有权要求甲方和丙方任何一方或两方以货币给付的形式履行剩余工程款的给付义务，并自当日起按银行同期贷款利率计算。”

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

劳动克扣工资仲裁申请书 篇9

申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

被申请人：_________________

法定代表(或主要负责人)：________职业：_________住所：_____________________，联系电话___________

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项：

撤销_____________劳动争议仲裁委员会(_____________)……号裁决。

事实和理由：_________________

_____________年__________月__________日，_____________劳动争议仲裁委员会作出……号裁决：________________(写明裁决结果)。

……(写明申请撤销裁决的事实和理由)。

此致

_____________人民法院

附：______________劳动争议仲裁委员会

申请人(签名或者盖章)：______________

_____________年__________月__________日

劳动克扣工资仲裁申请书 篇10

申诉人：_________________杨，女，汉族，62岁，系退休职工，住。

被诉人：_________________*公司。联系电话：_________________。

法定代表人：_________________，系该公司董事长。

住所地：_________________。

被诉人：_________________有限责任公司。联系电话：_________________。

法定代表人：_________________，系该公司总裁。

住所地：_________________。

仲裁请求：_________________

一、由二被诉人补发申诉人从1996年8月1日至庭审之日的岗位工资20250元并由第一被诉人*公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。

二、由被诉人承担本案诉讼费用。

事实与理由：_________________

申诉人原系第一被诉人下属单位*厂的职工，因当时的政策需要借调到*厂，在该厂一直在管理岗位，后期申诉人的岗位一直是该厂的第三产业乡镇企业负责人。在1996年8月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续，该单位却把申诉人按照待岗职工处理，按照下岗职工的岗位工资38元/月计发，不认可其应有的岗位工资。20__年12月办理正式退休手续时，也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。

申诉人在借调之前的工作岗位为批料员，在借调之后的工作岗位是乡镇企业的负责人。*厂现在是第二被诉人的下属单位。

综上所述，申诉人根据被诉人关于退休人员、其岗位工资在退休时应当享有的有关规定，申诉人享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向你委申请仲裁，请依法公正裁决。

此致

*市

申诉人：_________________

年     月     日

劳动克扣工资仲裁申请书 篇11

申诉人：______________，女， ______________ 年 ______________ 月 ______________ 日出生，住 ______________ 号。

第一被诉人：______________________股份有限公司

住所：________________

法定代表人：______________

第二被诉人：________________________有限责任公司

住所：_____________________________街

法定代表人：______________

请求事项：

1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;

2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金______________  元;

3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金______________  元;

4、由被诉人连带向申诉人支付违约金______________  元;

5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险;

6、仲裁费用由被诉人连带承担。

事实与理由：

申诉人于20__年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同，20__年3月19日合同期满后双方分别于20__年3月和20__年3月又续签了为期3年的合同，合同于20__年3月19日到期。20__年12月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉_______________有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。

在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤保险，医疗保险;申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育保险，缴纳保险费;合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。20__年3月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。

为维护申诉人合法权益，申诉人特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。

此致

______________ 市劳动争议仲裁委员会

申诉人：_________________

______________年______________月______________日

劳动克扣工资仲裁申请书 篇12

申诉人名称：_________

地址：________________

法定代表人：_________

姓名：______

职务：______________

住址：________________

电话：____

委托代理人姓名：______

性别：_____

年龄：____

工作单位：______________

职务：________

住址：________________

电话：________

被诉人名称：_________

地址：________________

法定代表人姓名：______

职务：________________

案由：_________________________________

申请理由和要求：____________________________

为此，特向你会申请仲裁。

此 致

敬礼

_________经济合同仲裁委员会

申诉人：________(盖章)

法定代表人：______(签章)

____年__月__日

劳动克扣工资仲裁申请书 篇13

反请求申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

反请求被申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

仲裁反请求：_________________

事实和理由：_________________

证据和证据来源，证人姓名和住址：_________________

此致

劳动争议仲裁委员会

反申请人：_________________(签名或盖章)

_____年_____月_____日

附：本申请书副本___份

劳动克扣工资仲裁申请书 篇14

3人集体仲裁申请书的格式可以参考以下

申请劳动仲裁需要提交以下材料：_________________

1、申请书(详细陈述申诉理由和要求，一式两份或按被诉人人数提供);

2、申请人身份证明及复印件;

3、申请人与被诉人存在劳动关系的证明材料，证明材料包括：_________________劳动合同、暂住证、工作牌、厂牌、工卡、工资表(单)、求职登记表、解除(或终止)劳动关系通知或证书等。申诉人提交证明材料时，应附原件及复印件各一份，审核后退回原件。

格式

劳动争议仲裁申诉申请书

申诉申请人：_________________(自然情况)，住址：_________________

被申诉人：_________________(名称、住所地：_________________法定代表人，联系电话)

申请请求：_________________

1、

2、

理由与事实：_________________

此致

__________市劳动仲裁委员会

_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

附件：_________________证据_______________

劳动克扣工资仲裁申请书 篇15

申请人：_________________中国__________企业有限公司，住所地__________市__________区__________大厦__________层。

法定代表人：______________，董事长。

委托代理人：______________，本公司法律顾问。

被申请人：______________市__________投资发展有限公司，住所地_____市_____区_____路_____号。

法定代表人：______________。

被申请人：_________________酒店(深圳)有限公司，住所地__________市_____区_____村_____号。

法定代表人：______________。

案由：_________________拖欠工程款。

请求事项

请求裁决被申请人支付我司工程款人民币___________________元和利息________________元。

仲裁案件受理费和处理费由被申请人承担。

事实与理由

_____年_____月_____日__________市_____投资发展有限公司与我司签订了《__________中心大厦工程施工合同》，由我司承建__________中心大厦。现该大厦的建设工程早已竣工验收，_____市某投资发展有限公司将此大厦交由某酒店(深圳)有限公司投入使用。就该项工程的工程款等事项，经_____市某投资发展有限公司(为甲方)和某酒店(深圳)有限公司(为丙方)与我司(为乙方)于_____年_____月_____日协商，达成一致意见如下：_________________“一、甲乙丙三方根据实际情况共同确认甲方欠乙方工程款本金为人民币_______________万元，三方不得以任何理由再对此提出异议。二、乙方充分体谅甲方实际困难，同意由丙方代为甲方向乙方履行上述工程欠款的给付义务。乙方同意丙方以提供消费额度给乙方及其授权的人员在某酒店签单消费的办法抵偿甲方尚欠乙方的工程款人民币_______________万元”。同时，甲乙丙三方并签订《具体消费办法》，该办法第三条约定“消费项目及内容：_________________客房、会议厅、餐饮、娱乐、商务等酒店能提供的各项服务。如丙方无法或拒绝约定的消费办法给乙方及其授权的人员签单消费时，则乙方有权取消丙方以消费额度抵偿债务的方式，并有权要求甲方和丙方任何一方或两方以货币给付的形式履行剩余工程款的给付义务，并自当日起按银行同期贷款利率计算。”

上述协议签订后，我司依约自__________年开始，在某酒店接受__________酒店(深圳)有限公司按上述约定提供的消费项目的服务内容进行消费。但自_____年_____月以某酒店(深圳)有限公司就违反该协议停止我司及其授权的单位和人员的上述约定签单消费，拒绝我司餐饮消费的签单，其后相继了停止我司客房、会议厅、餐饮、娱乐及其他服务消费的所有签单。为此特申请裁决我司上述请求事项。

此致

__________仲裁委员会

劳动克扣工资仲裁申请书 篇16

您好!你问的退休职工采暖费报销仲裁申请书如下

申请人：_________________

身份证号：_________________

住址：_________________

被申请人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

电话：_________________

申诉请求：

1、支付非法解除劳动合同赔偿金_____元。

2、支付_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的拖欠工资_____元及拖欠工资的经济补偿金_____元。

3、支付_____年_____月-_____年_____月伙食补贴_____元。

合计：______________元

事实和理由：

申请人于_____年_____月_____日入职被申请人处，任_____一职至今，双方签订的最后一份劳动合同系_____年_____月_____日签订的_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的五年期固定期限劳动合同，月工资为_____元(其中标准工资为_____元;绩效工资及加班工资等每月固定发放_____元，且不管当月是否加班及加班多少，均固定数额发放)。

后被申请人编织理由，非法辞退申请人。申请人虽多方要求继续工作，但被申请人禁止申请人上岛，致使申请人无法继续工作。申请人为维护自己的合法利益，依法提出上述请求，具状诉至贵委，恳请贵委公正审理，裁决如上请求。

此致

_______________市劳动争议仲裁委员会

申诉人：_________________

_____年_____月_____日

劳动克扣工资仲裁申请书 篇17

借款合同_____申请书

借款合同_____申请书范本一

申请人：张_________，男，19_________年_________月_________日出生，住址：湖南省_________市_________号，身份证号：X78020_________。

代理人：姚_________ 北京律师

被申请人：长沙_________机械有限公司，住所地：长沙经济技术开_________号，电话：0731-8408_________

联系人：刘_________ 联系电话：_________

法定代表人：罗_________ 职务：总经理

申请事项：

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的.双倍工资 30234元(自_________年9月至_________年3月止)。

二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3200 元。

三、请求裁决被申请人支付加班工资共计9826元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自_________年9月至_________年3月的社会_____。

事实与理由：

_________年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。

进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。

至今未给申请人办理任何社会_____，_________年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

此致

长沙县劳动人事争议_____委员会

申请人：张_________

二0_________年三月十九日

借款合同_____申请书范本二

申请人：(姓名) ，(性别) ，(民族) ，(出生年月) 年 月 日出生，公民身份号码 ，住址 ，联系电话 。

被申请人：(姓名) ，(性别) ，(民族) ，(出生年月) 年 月 日出生，公民身份号码 ，住址 ，联系电话 。

(若当事人为法人或其他组织)

(公司或单位名称) ，住所地 ，组织机构代码 ，法定代表人 ，职务 ，

联系电话 。

_____请求(即所请事项)：

1、请求被申请人偿还申请人借款人民币_________万元，并按同期同类银行贷款利率支付利息(自20_________年_________月_________日起至实际还款之日止);

2、请求被申请人承担申请人为实现债权而支付的_____;

3、请求被申请人承担本案的_____费用。

事实与理由(即案件纠纷发生过程的简要描述及提出_____请求事项所依据的理由)：20_________年_________月_________日，被申请人向申请人借款人民币_________万元，并于同日向申请人出具了一张借条，上面载明被申请人向申请人借款人民币_________万元，并约定如因执行本借款发生争议，由泉州_____委员会石狮分会_____。

经申请人多次催讨，被申请人仍未归还。

为维护自己的合法权益，特向贵会提出_____申请。

此致

泉州_____委员会石狮分会

申请人：

年 月 日

劳动克扣工资仲裁申请书 篇18

申请人：_________________，男，19__________年__________月__________日出生住址：_________________市__________号，身份证号码：_________________________。

代理人：_________________律师事务所__________律师

被申请人：_________________市__________机械有限公司，住所地：_________________市经济技术开发区__________号，电话：_________________

联系人：_________________刘__________联系电话：_________________

法定代表人：_________________罗__________职务：_________________总经理

申请事项：_________________

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未的双倍工资30234元(自20__________年9月至20__________年3月止)。

二、请求裁决被申请人支付违法的经济补偿金3200元。

三、请求裁决被申请人支付工资共计9826元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20__________年9月至20__________年3月的社会保险。

事实与理由：_________________

20__________年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，20__________年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

综上，被申请人已严重违反《_______________》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国》之规定，特依法提起，请予支持!

此致

__________劳动仲裁委员会

申请人：_________________

二0__________年三月十九日

劳动克扣工资仲裁申请书 篇19

劳动合同_____申请书精品范文

范文一：

申请人：_________，男，汉族，_________年_________月_________日生，身份证号码_________，住唐山市_________，电话_________

被申请人：河北_________有限公司

地址：唐山市_________

法定代表人：_________电话：_________

申请要求

1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;

2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会_____并办理相关手续;

6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

事实和理由

_________年9月，申请人到被申请人处工作，任外聘工长职务，月工资3950元。_________年9月18日，申请人患脑出血住院治疗;_________年10月18日，申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重，被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动关系存续期间，被申请人从未与申请人签订书面的正式劳动合同，也未给申请人交纳各项社会_____，因此应承担各项责任。

第二，申请人因患病较重，不能从事原工作，也不能从事被申请人另行安排的其他工作，根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第六条之规定，被申请人应支付给申请人九个月的工资作为医疗补助(以最后劳动能力鉴定为准)。

第三，《_____》规定，用人单位必须与劳动者签订书面的劳动合同，但被申请人超过一年未与申请人签订书面的劳动合同，按《_____》第十四条第三款、《_____实施条例》第七条之规定，被申请人与申请人已订立无固定期限劳动合同并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签订无固定期限的劳动合同，根据《_____》第八十二条第二款之规定，被申请人应向申请支付双倍工资。

第五，按国家有关法律法规规定，用不单位应为每位劳动者交纳社会_____，但被申请人从未给申请人交纳任何的社会_____，所以应为申请人补交。

第六，《_____关于建立城镇职工基本医疗_____制度的决定》等规定，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗_____。但被申请人从未给申请人交纳医疗_____，这导致申请人无法享受相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过错，其承担这部分费用应。

此致

唐山市___劳动争议_____委员会

申请人：_________

_________年_________月_________日

范文二：

申请人：_________市钢窗厂。住所地：_________市_________区_________大街_________号。

法定代表人：张_________，厂长，电话：_________

委托代理人：王_________，_________市_________律师事务所律师。

被申请人：_________省_________市_________房地产开发公司。

法定代表人：李_________，经理。

案由：购销合同纠纷。

_____要求：

一、立即支付货款_________元。

二、赔偿损失费_________元。

事实与理由：

20_________年13月2日，被申请人_________省_________市房地产开发公司与我厂在_________市签订销合同一份，采购我厂生产的钢窗_________副。合同对钢窗的质料、规格、数量和单价都作了明确约定，交货日期为19_________年6月份。我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收，但对方却迟迟不支付货款，后又称有部分钢窗不符合合市场变化的影响，公司资金紧张，一时难于支付货款。由于_________房地产开发公司违约拒不支付货款，我厂几次到_________省_________市往返交涉，给我厂造成了很大的经济损失。

此致

______________委员会

申诉人：_________市钢窗厂

_________年11月18日

附：1、本_____申请书副本1份

2、证据目录和主要证据复印件2份

劳动克扣工资仲裁申请书 篇20

涉外_____申请书

以下是一则涉外_____申请书范本，欢迎阅读!

申请人：______________

地址：_______________

被申请人：_____________

地址：_______________

案由：_______________

_____请求：_____________

事实与理由：_________________________

__________________________

此致__________?_____委员会

申诉人：(签名)

_________年_________月_________日

附：

本申请书副本____份;?物证____件;?书证____件;

证人姓名：________________

工作单位：________________

劳动克扣工资仲裁申请书 篇21

申请人：杨__，男，汉族，_____1年2月2日出生，驾驶员，身份证号：_____10202_________，住连云区宿城乡宝山村宝山_________号，

被申请人：连云港____公司，住连云港市宋跳工业区振兴_________号。

法定代表人：徐_________。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办_________年3月至劳动终止日的社会_____。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

申请人于_________年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会_____事宜，20_________年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。

导致申请人不能_____正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20_________]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20_________年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20_________】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。

由于被申请人没有为申请人办理社会_____事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关_____待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。

此致

连云港市劳动人事争议_____委员会

申请人：杨__

_____年____月____日

劳动克扣工资仲裁申请书 篇22

你好，以下是有关补缴养老保险的仲裁申请书的回答：

劳动仲裁申请书范文

申请人：_________________张__________，女，汉族，1971年5月11日出生，住址：______________。电话：______________。

被申请人：_________________广州用品有限公司，住所地：_________________广州市白云区。邮编：_________________510440

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求：

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金______元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴20__年1月至20__年10月社会保险费.

事实与理由：

_____________年__________月，申请人经录用进入广州白云服装有限公司(以下简称**公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。_____________年_____月，**公司提出劳动合同由其关联公司广州用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_____________年_____月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。_____________年_______________月__________日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。_____________年_____月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员会

申请人：____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

劳动克扣工资仲裁申请书 篇23

_____申请书

申请人：汝州市XX公司，法定代表人，谢，经理

被申请人：中国平_________能源集团有限责任公司梨园矿，

法定代表人，冯_________，矿长

请求事项：1、请求依法裁决支付货款327345?72元。2、请求裁决被申请人支付逾期付款违约金。3、本案_____费用由被申请人负担。

事实及理由：

20_________年11月16日，双方签订了供货合同，合同约定申请人向被申请人供应原材料，约定了付款方式、期限、违约责任等等。合同签订后，申请人按约履行合同义务，被申请人却屡屡违约，不按约定期限支付货款。截止20_________年12月31日，被申请人因违约累计拖欠我公司货款327345?72元。依据合同约定被申请人应支付逾期付款的违约利息，共计?元。

被申请人的行为严重违反了合同的约定和我国相关法律的规定，被申请人除应支付货款外，还应由反请求人应该赔偿我的一切损失。故我依法申请平顶_____委依法予以_____，支持我公司的请求。本案_____费用均由被申请人负担。

致平顶_____委员会

申请人_________

劳动克扣工资仲裁申请书 篇24

被申请人:_________药业集团公司。

法定代表人：:_________。

性别：男。

年龄：26。

职务：总经理。

地址：北京市。

电话：__________________。

邮编：100001

案由：工伤待遇争议

申请人：_________。

性别：男。

年龄:26。

工作单位：_________药业集团公司。

用工性质：聘任制。

住址：北京市_________区_________路。

电话：_________。

邮编:100000被申请人:_________药业集团公司。

法定代表人：:_________。

性别：男。

年龄：26。

职务：总经理。

地址：北京市。

电话：__________________。

邮编：100001

劳动_____请求事项:

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;

2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;

3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;

4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;

5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;

6、请求裁决被申请人承担申请人申请_____的一切费用包括误工费、交通费;

7、请求裁决被申请人承担全部_____费用.

事实与理由:申诉人于20_________年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。

20_________年8月1日至14日在北医三院住院治疗，20_________年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，20_________年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。

由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗_____手册及有关的医药_________)。

《工伤_____条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担."。

申请人工伤治疗期间，被申请人于20_________年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、20_________年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。

在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。

根据《_________市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。

根据《工伤_____条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:从工伤_____基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。

此致

__________劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_____年____月____日

劳动克扣工资仲裁申请书 篇25

申请人：______________，男，汉族，_____________年_____月__________日生，身份证号码________________，住__________市___________________，电话________________

被申请人：_____________有限公司

地址：_________________市________________

法定代表人：______________电话：_____________

申请要求

1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;

2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;

6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

事实和理由

此致

___________劳动仲裁委员会

申请人：________________

___________年_______月_____日

劳动克扣工资仲裁申请书 篇26

申诉人：_________________，男，汉族，19______年______月______日出生，

身份证号：________________

住住址：________________

通讯方式：________________

代理人;_______________，_______________律师事务所律师

电话：________________

被诉人：________________四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人：_________________职务：________________总经理

住所地：________________

通讯方式：________________

被诉人：________________四川_______________建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人：_________________职务：________________总经理

住所地：________________

电话：________________

申请事项：________________

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20__年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20__年2月致20__年11月的加班工资24000元

劳动克扣工资仲裁申请书 篇27

买卖合同_____申请书

_____申请书

申请人：_________股份有限公司

法定代表人：李_________?职务：董事长

被申请人：中国XX公司?法定代表人：王_________

住所：贵州省六盘水市_________路_________号，编码：553000?联系电话：_________

_____请求：

1.?裁决被申请人向申请人支付合同货款RMB?176,960.00元。

2.?裁决被申请人向申请人支付逾期付款的违约金RMB5,308.8元。

3.?由被申请人承担本案的'全部_____费用。

事实与理由：

被申请人自_________年开始_________年止，先后向申请人采购了总金额为240,960元的ADSL终端设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人于_________年11月20日支付了64,000元，此后再未付款，至今共欠申请人176,960.00元(大写壹拾柒万陆千玖佰陆拾元整)，虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。

此致

上海_____委员会

_________股份有限公司?法定代表人：

年?月?日

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劳动克扣工资仲裁申请书 篇28

撤销_____申请书范文

撤销_____申请书

申请人：李某某，男，年 月日出生，汉族，现住址：沈阳市铁西区 。

被申请人：沈阳某某有限公司。

住所地：沈阳经济技术开 街 号。

法定代表人：孙某某。

申请事项

1.请求人民法院依法撤销沈阳_____委员会于 _________年12月27日作出的(_________)沈_____字第 号_____裁决。

2.本案诉讼费由被申请人承担。

事实和理由

被申请人依据申请人与其签订的《网吧游戏数据更新还原系统技术开发合同》于 _________年5月5日向沈阳_____委员会申请_____，请求裁定李某某与申请人履行合同，并给付剩余开发费12.1万元;由张X与申请人赔偿其违约金3.9万元;由张X与申请人对以上请求承担连带赔偿责任;由张X与申请人承担_____费用。沈阳_____委员会在_____此案过程中，存在诸多违反法定程序情况，具体表现如下：

1.未尽审查义务，依据伪造的'授权委托书即准卢某作为申请人的代理人(特别授权)参与_____;

2.未在_____规则规定的期限内将_____申请书副本和_____规则、_____员名册送达申请人(_____被申请人);

员的选定违反_____规则，剥夺申请人有关_____中选任_____员的权利;

庭组成后，_____委员会未按_____法规定将_____庭的组成情况书面通知申请人;

委员会未按规定通知申请人开庭，未告知申请人相关_____权利，剥夺申请人在_____中的提出反请求、举证、辩论等权利。

申请人认为沈阳_____委员会严重违反法定程序作出(_________)沈_____字第 号_____裁决，根据我国_____法第五十八条第(三)项规定，应当依法撤销，请人民法院作出公正裁决。

此致

沈阳市中级人民法院

申请人：_________

_________年_________月_________日

附：

1.本申请书副本1份;

2.沈阳_____委员会(_________)沈_____字第 号_____裁决书;

3.书证1份(授权委托书)。

劳动克扣工资仲裁申请书 篇29

申请人：，男，汉族，x年x月xx日生，身份证号码，住XX市，电话

被申请人：河北x有限公司

地址：XX市

法定代表人：电话：

申请要求

1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;

2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;

6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

事实和理由

xx年9月，申请人到被申请人处工作，任外聘工长职务，月工资3950元。20xx年9月18日，申请人患脑出血住院治疗;20xx年10月18日，申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重，被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动关系存续期间，被申请人从未与申请人签订书面的正式劳动合同，也未给申请人交纳各项社会保险，因此应承担各项责任。

第一，申请人在被申请人处工作三年有余，根据《劳动合同法》第四十七条第一款之规定，被申请人应支付给申请人三个半月的工资作为经济补偿。同时，被申请人违反《劳动合同法》在规定的医疗期内不得解除劳动合同的法律规定，应根据《劳动合同法》第八十七条、《劳动合同法实施条例》第二十五之规定向申请人支付赔偿金。综上，共计七个月。

第二，申请人因患病较重，不能从事原工作，也不能从事被申请人另行安排的其他工作，根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第六条之规定，被申请人应支付给申请人九个月的工资作为医疗补助(以最后劳动能力鉴定为准)。

第三，《劳动合同法》规定，用人单位必须与劳动者签订书面的劳动合同，但被申请人超过一年未与申请人签订书面的劳动合同，按《劳动合同法》第十四条第三款、《劳动合同法实施条例》第七条之规定，被申请人与申请人已订立无固定期限劳动合同并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签订无固定期限的劳动合同，根据《劳动合同法》第八十二条第二款之规定，被申请人应向申请支付双倍工资。

第四，根据《劳动合同法》第四十二条之规定，劳动者患病在规定的医疗期内的，用人单位不得解除劳动合同，《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》第三条规定，在本单位工作年限五年以下的医疗期为三个月。因申请人20xx年9月18日住院治疗，所以被申请人与申请人之间的劳动关系在20xx年12月18日之后才能解除，但被申请人只支付了20xx年9月份之前的工资，应将剩余工资支付给申请人。同时，按《劳动合同法》第四十条的规定，被申请人应履行提前三十日书面通知的义务，故应按该条之规定额外支付一个月的工资。综上，共计三个半月。

第五，按国家有关法律法规规定，用不单位应为每位劳动者交纳社会保险，但被申请人从未给申请人交纳任何的社会保险，所以应为申请人补交。

第六，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等规定，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。但被申请人从未给申请人交纳医疗保险，这导致申请人无法享受相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过错，其承担这部分费用应。

综上所述，被申请人严重侵犯了申请的合法权益，理应承担相应的法律责任。请贵委员会依法裁决，支持申请人的诉请，维护申请人的合法权益。

此致

XX市劳动争议仲裁委员会

申请人：

年月日

劳动克扣工资仲裁申请书 篇30

申诉人：________________，女，________年________月________日生，住_________市_________区_________号。

第一被诉人：________________股份有限公司

住所：________________

法定代表人：_________

第二被诉人：________________有限责任公司

住所：________________

法定代表人：________________

请求事项：

1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;

2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金________元;

3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金________元;

4、由被诉人连带向申诉人支付违约金________元;

5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗________和生育________;

6、________费用由被诉人连带承担。

事实与理由：

申诉人于________年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同，________年________月________日合同期满后双方分别于________年________月和________年________月又续签了为期3年的合同，合同于________年________月________日到期。________年________月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司_________有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。

在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤_____，医疗_____;申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育_____，缴纳_____费;合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。________年________月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。

此致

_________市劳动争议_____委员会

申诉人：______________

_______年_______月_______日

劳动克扣工资仲裁申请书 篇31

申请人：______________，汉，_____年_____月_____日出生，住所：________________

被申请人：______________，汉，_____年_____月_____日出生，住所：________________

申请执行依据：_________________省__________市__________区人民法院(200_____)_____________号民事调解书

申请人：_________________

日期 ：_________________