《投保单【精选29篇】》

投保单（精选29篇）

投保单 篇1

中国人民保险公司机动车辆投保单 

投保人＿＿＿＿

编号： 

┌──┬──┬─┬───┬────────────┬───┬─────┐ 

│

│

││

│

车辆损失险

│第三者│

│ 

│

│

││

│

│责任险│

│ 

│车辆│牌照│用│吨位或├──┬─┬───┬───┼───┤保险费合计│ 

│型号│号码│途│座位│保险│费│保险费│基本保│固定保│

│ 

│

│

││

│金额│率│

│险费│险费│

│ 

├──┼──┼─┼───┼──┼─┼───┼───┼───┼─────┤ 

│

│

││

│

││

│

│

│

│ 

├──┴──┴─┴───┴──┴─┴───┼───┴───┴─────┤ 

│总保险金额：人民币

│地址：

│ 

├────────────────────┤电话：

│ 

│保险费总额：人民币

│联系人：

│ 

├────────────────────┤开户银行：

│ 

│

自年月日

时起│帐号：

│ 

│保险期限：个月

│

│ 

│

至年月日二十四时止│

│ 

├────────────────────┤

│ 

│

备注：(1)(务请注明保额来源及计算方式│

单位签章：

│ 

│)：

│

经办人：

│ 

│

(2)

│

年月日│ 

└────────────────────┴─────────────┘

投保单 篇2

国内货物运输险投保单

编号：＿＿＿＿

我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：

┌──────────────────────────────────┐

│被保险人│

├────────┬──────┬───┬────────┬─────┤

│标记或发票号码│保险货物名称│件数│提单或通知单号次│保险金额│

├────────┼──────┼───┼────────┼─────┤

││││││

││││││

││││││

││││││

├──────┬─┴──────┴┬──┴────────┼───┬─┤

│运输工具││约启│赔款偿││

│││年月日│││

│(及转载工具)││于运│付地点││

├──────┼─────────┼──┬────────┴───┴─┤

│运输路线││转载││

││自经到│地点││

├──────┴─────────┴──┴──────────────┤

│要保险别：基本险附加险别基本险费率‰附加险费率‰│

├─────────────────────┬────────────┤

││投保单位签章│

│││

│││

│││

││年月日│

│││

└─────────────────────┴────────────┘

投保单 篇3

中国人民保险*司船舶保险投保单

投保单位：

兹将下列船舶向中国人民保险*司投保船舶保险：

┌────┬──┬───┬────┬───┬────┬────┬───┐

│船舶名称│种类│用 途│制造年份│总吨位│保险金额│保险费率│保险费│

├────┼──┼───┼────┼───┼────┼────┼───┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┴──┴───┴────┴───┴────┴────┴───┤

│航行范围： │

├──────────────────────────────────┤

│总保险金额：人民币 │

├──────────────────────────────────┤

│保险费总数：人民币 │

├──────────────────────────────────┤

│保险期限： 个月 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 │

├─────────────────┬────────────────┤

│注意：本投保单在未经保险公司同意或│投保单位： │

│未签发保险单之前，不生保险效力 │地 址： │

│ │电 话： │

│ │联系人： │

│保险单号码 签发日期 签 章 │ 年 月 日│

└─────────────────┴────────────────┘

投保单 篇4

中国人民保险*司 分公司

耕牛保险投保单

兹将下列耕牛向中国人民保险*司投保耕牛保险

┌──┬──┬──┬──┬──┬────┬───┬────┬────┐

│耕牛│畜龄│畜性│毛色│特征│保险金额│保险费│帐面或 │投保成数│

│种类│ │ │ │ │ │ │市价金额│ │

├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┴──┴──┴──┴──┴────┴───┴────┴────┤

│总保险金额：人民币 佰 拾 万 仟 佰 拾 元整 │

├─────────────────────────────────┤

│保险费总数：人民币 万 仟 佰 拾 元 角 分 保险费率： ％ │

├─────────────────────────────────┤

│保险期限： 个月 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 │

├─────────────────┬───────────────┤

│备注： │投保人： │

│ │地址： │

│ │电话： │

│ │投保日期： │

│ │ │

└─────────────────┴───────────────┘

注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不生保险效力。

投保单 篇5

团体人身意外伤害保险投保单 

保险单号码：

编号： 

┌──────────┬───────────────────────┐ 

│ 投保单位 │

│ 

├──────────┼───────────────────────┤ 

│

被保险人人数

│

人（另附被保险人名单一式三份）

│ 

├──────────┼───────────────────────┤ 

│被保险人的受益人│按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据

│ 

├──────────┼───────────────────────┤ 

│

保险金额总数

│人民币

│ 

│

│（大写）＿＿＿＿＿＿

│ 

├──────────┼───────────────────────┤ 

│ 保险费率 │每年每千元

元

角

│ 

├──────────┼───────────────────────┤ 

│

保险费

│人民币

│ 

│

│（大写）＿＿＿＿＿＿

│ 

├──────────┼───────────────────────┤ 

│ 保险期限 │自

年

月

日零时起

│ 

│

│至

年

月

日二十四时止

│ 

├──────────┼───────────────────────┤ 

│被保险人从事主要工种│

│ 

├──────────┼───────────────────────┤ 

│

备

注

│每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额

元。│ 

└──────────┴───────────────────────┘ 

投保单位签章 

年

月

日

投保单 篇6

中国人民保险*司家庭财产盗窃险投保单 

被保险人：＿＿＿＿ 

兹将下开财产向你公司投保家庭财产盗窃险：

编号：＿＿ 

┌────────────────────────┬────┬────┐ 

│

保险财产项目

│保险金额│ 备注 │ 

├────────────────────────┼────┼────┤ 

│衣服、卧具、家具、用具、器具、家用电器、文化娱乐│

│

│ 

│用品、交通工具等生活资料

│

│

│ 

├────────────────────────┼────┼────┤ 

│代他人保管的财产（应分别列明财产名称及金额）

│

│

│ 

├────────────────────────┼────┼────┤ 

│

│

│

│ 

├────────────────────────┼────┼────┤ 

│

│

│

│ 

├────────────────────────┴────┴────┤ 

│总保险金额人民币：

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│保险期限：壹年，自年月日起至年月日二十四时止

│ 

│保险费率：每年每千元

元

│ 

│保险费人民币：

│ 

│保险财产地址：

│ 

├─────────────────────┬────────────┤ 

│注意：本投报单在未经保险公司同意，或未签发│被保险人签章：

│ 

│

保险单之前，不生保险效力。

│电

话：

│ 

│保险单号码

签单

│

│ 

│签发日期

复核

│投保日期：年月日│ 

└─────────────────────┴────────────┘

投保单 篇7

被保险人：＿＿＿＿

兹将下开财产向你公司投保家庭财产盗窃险：

编号：＿＿

│保险财产项目│保险金额│备注│

│衣服、卧具、家具、用具、器具、家用电器、文化娱乐│││

│用品、交通工具等生活资料│││

│代他人保管的财产（应分别列明财产名称及金额）│││

│总保险金额人民币：│

│保险期限：壹年，自________年____月____日起至________年____月____日二十四时止│

│保险费率：每年每千元元│

│保险费人民币：│

│保险财产地址：│

│注意：本投报单在未经保险公司同意，或未签发│被保险人签章：│

│保险单之前，不生保险效力。│电话：│

│保险单号码签单││

│签发日期复核│投保日期：________年____月____日│

投保单 篇8

国内船舶保险投保单 保单号：＿＿＿＿＿＿＿

投保人＿＿＿＿＿ 地址＿＿＿＿＿＿＿＿ 电 话：＿＿＿＿＿＿＿

兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：

┌──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬───┬─────┐

│船名│种类│用途│制造│总吨位│载重│保险│费率│保险费│承运货物责│

│船号│ │ │年份│或马力│吨 │金额│ │ │任险保险费│

├──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │原值│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │净值│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │估价│ │ │ │

├──┴──┴──┴──┴───┴──┼──┴──┴──┬┴─────┤

│船行范围： │船行证书编号： │投保人签章：│

├──────────────────┴────────┤ │

│总保险金额：人民币 │ │

├───────────────────────────┤ │

│保险费总数：人民币 │ │

├───────────────────────────┤ 年 月 日 │

│保险期限：个月自 年 月 日零时起至 年月日二十四时止│ │

├─┬───────────────┬─────────┤ │

│分│船壳及附属设备： │备 注： │代理单位盖章│

│项├───────────────┤ │ │

│保│机器设备及附件： │ │ │

│险├───────────────┤ │ │

│金│舵、桅、锚、橹子船： │ │ │

│额├───────────────┤ │年 月 日 │

│ │其他附属船具： │ │ │

└─┴───────────────┴─────────┴──────┘

注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。

审核： 经办：

投保单 篇9

投保人＿＿＿＿编号：

┌──┬──┬─┬───┬────────────┬───┬─────┐

│││││ 车辆损失险 │第三者││

││││││责任险││

│车辆│牌照│用│吨位或├──┬─┬───┬───┼───┤保险费合计│

│型号│号码│途│座位│保险│费│保险费│基本保│固定保││

│││││金额│率││险费│险费││

├──┼──┼─┼───┼──┼─┼───┼───┼───┼─────┤

│││││││││││

├──┴──┴─┴───┴──┴─┴───┼───┴───┴─────┤

│总保险金额：人民币│地址：│

├────────────────────┤电话：│

│保险费总额：人民币│联系人：│

├────────────────────┤开户银行：│

│自______年____月____日时起│帐号：│

│保险期限：个月││

│至______年____月____日二十四时止││

├────────────────────┤│

│备注：(1)(务请注明保额来源及计算方式│单位签章：│

│)： │经办人：│

│(2) │______年____月____日│

投保单 篇10

企业财产保险投保单 

投保人：＿＿＿＿＿＿＿＿

投保单号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

┌───┬────────┬────┬─────┬────┬─────┐ 

│

│

投保财产

│以何种价│保险金额│费率│保险费│ 

│

│

项

目

│值投保│（元）│（‰）│（元）│ 

│

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│

│

│

│

│

│

│ 

│基├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│

│

│

│

│

│

│ 

│

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│

│

│

│

│

│

│ 

│

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│

│

│

│

│

│

│ 

│本├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│

│

│

│

│

│

│ 

│

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│

│

│

│

│

│

│ 

│

├──┬─────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│险│特险│

│

│

│

│

│ 

│

│

├─────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│

│约财│

│

│

│

│

│ 

│

│

├─────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│

│保产│

│

│

│

│

│ 

├───┴──┴─────┴────┴─────┴────┴─────┤ 

│总保险金额人民币（大写）

￥：

│ 

├───┬────────┬────┬─────┬────┬─────┤ 

│

│

│

│

│

│

│ 

│

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│附│

│

│

│

│

│ 

│

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│加│

│

│

│

│

│ 

│

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│险│

│

│

│

│

│ 

│

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│

│

│

│

│

│

│ 

├───┴────────┴────┴─────┴────┴─────┤ 

│总保险费人民币（大写）

￥：

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│保险责任期限自

年

月

日零时起至

年

月

日二十四时止│ 

├────┬──────────────────┬──────────┤ 

│特别│

│

│ 

│

│

│占用性质：

│ 

│约定│

│

│ 

├────┴──────────────────┼──────────┤ 

│投保人地址：

开户银行：

│本投保单未经本公司│ 

│电

话：

银行帐号：

│签章不发生法律效力。│ 

│联系人：

财产座落地址：＿＿＿│

│ 

│行

业：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿│

│ 

│所有制：

共

个地址

│

│ 

├───────────────────────┤

│ 

│

本投保人兹声明上述各

投保人签章：

│中国人民保险*司签章│ 

│项均属事实，并同意以本投

│

│ 

│保单作为订立保险合同的依

│

年

月

日│ 

│据。

年

月

日│

│ 

└───────────────────────┴──────────┘ 

本保险也适用于国家机关、事业单位、人民团体投保。 

经（副经）理；

经办人：

投保单 篇11

投保单（船舶2）

中国人民保险公司船舶保险保险单保险单号码________本公司依照船舶保险条款及在本保险单上注明的其他条件，承保被保险单位下列船舶保险:┌────┬──┬──┬────┬───┬────┬────┬───┐│船舶名称│种类│用途│制造年份│总吨位│保险金额│保险费率│保险费│├────┼──┼──┼────┼───┼────┼────┼───┤││││││││││││││││││├────┴──┴──┴────┴───┴────┴────┴───┤│航行范围:│├─────────────────────────────────┤│总保险金额:人民币│├─────────────────────────────────┤│保险费总数:人民币│├─────────────────────────────────┤│保险期限:个月自年月日零时起至年月日二十四时止│├────────────────┬────────────────┤│注意:收到保险单，请即核对。│保险公司盖章││如有错误，希即通知更正。│年月日│└────────────────┴────────────────┘

投保单 篇12

保单号：＿＿＿＿＿＿＿

投保人＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿

兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：

┌──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬───┬─────┐

│船名│种类│用途│制造│总吨位│载重│保险│费率│保险费│承运货物责│

│船号│││年份│或马力│吨│金额│││任险保险费│

├──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼─────┤

│││││││原值││││

│││││││净值││││

│││││││估价││││

├──┴──┴──┴──┴───┴──┼──┴──┴──┬┴─────┤

│船行范围：│船行证书编号：│投保人签章：│

├──────────────────┴────────┤│

│总保险金额：人民币││

├───────────────────────────┤│

│保险费总数：人民币││

├───────────────────────────┤ 年月日 │

│保险期限：个月自年月日零时起至年月日二十四时止││

├─┬───────────────┬─────────┤│

│分│船壳及附属设备：│备注：│代理单位盖章│

│项├───────────────┤││

│保│机器设备及附件：│││

│险├───────────────┤││

│金│舵、桅、锚、橹子船：│││

│额├───────────────┤│年月日│

││其他附属船具：│││

└─┴───────────────┴─────────┴──────┘

注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。

审核：经办：

投保单 篇13

中国人民保险公司 

船舶保险保险单 

保险单号码________ 

本公司依照船舶保险条款及在本保险单上注明的其他条件，承保被保险单位下列船舶保险: 

┌────┬──┬──┬────┬───┬────┬──┬───┐ 

│船舶名称│种类│用途│制造年份│总吨位│保险金额│费率│保险费│ 

├────┼──┼──┼────┼───┼────┼──┼───┤ 

│

│

│

│

│

│

│

│

│ 

│

│

│

│

│

│

│

│

│ 

├────┴──┴──┴────┴───┴────┴──┴───┤ 

│航行范围:

│ 

├───────────────────────────────┤ 

│总保险金额:人民币

│ 

├───────────────────────────────┤ 

│保险费总数:人民币

│ 

├───────────────────────────────┤ 

│保险期限: 个月自年月日零时起至年月日二十四时止│ 

├────────────────┬──────────────┤ 

│注意:收到保险单，请即核对。

│保险公司盖章

│ 

│

如有错误，希即通知更正。│

年月日

│ 

└────────────────┴──────────────┘

投保单 篇14

机动车辆投保单

投保人：________________________编号：

┌──┬──┬─┬──┬───────┬───────┬───────┐

│车辆│牌照│用│吨位│车辆损失险│第三者责任险│保险费合计│

│牌子│号码│途│或├──┬─┬──┼───┬───┼───────┤

││││座位│保险│费│保险│基本保│固定保││

│││││金额│率│费│险费│险费││

├──┼──┼─┼──┼──┴─┼──┼───┼───┼───────┤

││││││││││

├──┴──┴─┴──┴────┴┬─┴───┴───┴───────┤

│总保险金额：人民币(大写)│地址：│

├────────────────┤│

│保险费总数：人民币(大写)│电话：│

├────────────────┤│

│自年月日时起│联系人：│

│保险期限个月││

│至年月日二十四时止│开户银行单位签章│

├────────────────┤及帐号│

│注意：本投保单在未经保险公司同意││

│或未签发保险单之前，不生保险效力│年月日│

│││

└────────────────┴─────────────────┘

投保单 篇15

全文

兹拟向中国平安保险股份有限*司投保人身保险，内容如下：  投保单编号：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜    保险种类    ｜                                                                                  ｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜投保人｜  姓名  ｜          ｜  身份证号码  ｜                ｜  与被保险人关系  ｜                ｜

｜      ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜

｜情  况｜  地址  ｜                                  ｜邮  编｜              ｜电话｜                ｜

｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

｜被保险｜  姓名  ｜          ｜  年龄  ｜      ｜性别｜      ｜  身份证号码  ｜                      ｜

｜      ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

｜人情况｜  地址  ｜                                  ｜邮  编｜              ｜        电话          ｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

｜    保险年期    ｜          ｜  保险份数  ｜        ｜受益人  ｜            ｜领取日期｜            ｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜    领取年龄    ｜          ｜  领取方式  ｜        ｜领取金额｜                                    ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜    保险期限      ｜  自        年    月    日中午12时起至        年    月    日中午12时止      ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜                                基本保险金额                        ｜            附加保险金额      ｜

投保单 篇16

中国人民保险*司

分公司 

建筑.安装工程险投保单 

本投保单由投保人如实和尽可能详尽地填写并签字后作为向本公司投保建筑、安装工程险的依据。本投保单为该工程保单的组成部分。 

本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前不发生保险效力。 

投保人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

联系人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

┌───────────────┬─────────┬────────┐ 

│

工程关系方

│

名称和地址

│是否被保险人│ 

├───────────────┼─────────┼────────┤ 

│所有人

│

│

│ 

├───────────────┼─────────┼────────┤ 

│承包人及其承包能力（级、类）│

│

│ 

├───────────────┼─────────┼────────┤ 

│转包人及其承包能力（级、类）│

│

│ 

├───────────────┼─────────┼────────┤ 

│其它关系方

│

│

│ 

├───────────────┴─────────┴────────┤ 

│工程名称和地址

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│

工

程

期

限

│ 

├───────────────┬──────────────────┤ 

│首批被保险项目运至工地日期

│

年

月

日

│ 

├───────────────┼──────────────────┤ 

│建筑、安装工程期限

│自

年月

日至

年月

日│ 

├───────────────┴──────────────────┤ 

│

保险项目和保险金额

│ 

├────────────────┬────┬───┬───┬────┤ 

│

保险项目

│保险金额│费率‰│免赔额│特别约定│ 

├────────────────┼────┼───┼───┼────┤ 

│（1）建筑安装工程（包括永久│

│

│

│

│ 

│和临时工程及物料

│

│

│

│

│ 

├────────────────┼────┼───┼───┼────┤ 

│（2）安装工程项目

│

│

│

│

│ 

├────────────────┼────┼───┼───┼────┤ 

│（3）场地清理费

│

│

│

│

│ 

├────────────────┼────┼───┼───┼────┤ 

│（4）被保险人在工地上的其它│

│

│

│

│ 

│财产（列明名称）

│

│

│

│

│ 

├────────────────┼────┼───┼───┼────┤ 

│（5）建筑、安装用机器、设备│

│

│

│

│ 

│及装置（另附清单）

│

│

│

│

│ 

├────────────────┴────┴───┴───┴────┤ 

│保险金额合计人民币

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│保险费：人民币

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│

工程详细情况

│ 

├──────────────────┬───────────────┤ 

│体积：长、宽、高、层数、地下室层数│

│ 

├──────────────────┼───────────────┤ 

│基础施工方法，挖掘深度

│

│ 

├──────────────────┼───────────────┤ 

│主体工程施工方法

│

│ 

├──────────────────┴───────────────┤ 

│

工地及附近自然条件情况

│ 

├──────────────────┬───────────────┤ 

│地形特点

│

│ 

├──────────────────┼───────────────┤ 

│地质及底土条件

│

│ 

├──────────────────┼───────────────┤ 

│地下水水位

│

│ 

├──────────────────┼───────────────┤ 

│最近的河、湖、海的名称、距离和以往│

│ 

│最高、一般和最低水位

│

│ 

├──────────────────┼───────────────┤ 

│以往最大降雨量纪录

│

│ 

├──────────────────┼───────────────┤ 

│以往遭受自然灾害纪录

│

│ 

├──────────────────┴───────────────┤ 

│请随同本投保单提供下列文件：

│ 

│（1）工程合同

│ 

│（2）承包金额明细表

│ 

│（3）工程设计书

│ 

│（4）工程进度表

│ 

│（5）工地地质报告

│ 

│（6）工地略图

│ 

│（7）承包人的施工承包许可证

│ 

│（8）转包人的施工承包许可证

│ 

├───────────────────┬──────────────┤ 

│

│投保单位签章：

│ 

│保险单号码：

│

│ 

│签发日期：

签单：

│

年

月

日

│ 

└───────────────────┴──────────────┘

投保单 篇17

兹将下列耕牛向中国人民保险*司投保耕牛保险

耕牛< xml:namespace prefix="O">

种类

畜龄

畜性

毛色

特征

保险金额

保险费

帐面或

市价金额

投保成数

总保险金额：人民币    佰  拾  万  仟  佰  拾  元整

保险费总数：人民币    万  仟  佰  拾  元  角  分  保险费率：  ％

保险期限：  个月  自  年  月  日零时起至  年  月  日二十四时止

备注：

投保人：

地址：

电话：

投保日期：

注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不生保险效力。

投保单 篇18

投保单位：__________________

保险财产地址：______________

联系人：____________________电话：__________________

兹将下列财产向中国人民保险*司投保企业财产保险：

保 险 财 产 名 称

保 险 金 额

特 别 约 定

保险金额合计人民币

保险费率：每千元 元

保险费：人民币

保险期限： 个月自 年 月 日零时起

至 年 月 日二十四时止

注意：本投保单在未经保险公司同意，或未签发保险单之前，不生保险效力。

保险单号码 签发日期 签章

投保单位签章：

年 月 日

投保单 篇19

中国人民保险*司    分公司

建筑.安装工程险投保单

本投保单由投保人如实和尽可能详尽地填写并签字后作为向本公司投保建筑、

安装工程险的依据。本投保单为该工程保单的组成部分。

本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前不发生保险效力。

投保人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿        地址  ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿        电话  ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

┌───────────────┬─────────┬────────┐

│    工程关系方                │    名称和地址    │  是否被保险人  │

├───────────────┼─────────┼────────┤

│所有人                        │                  │                │

├───────────────┼─────────┼────────┤

│承包人及其承包能力（级、类）  │                  │                │

├───────────────┼─────────┼────────┤

│转包人及其承包能力（级、类）  │                  │                │

├───────────────┼─────────┼────────┤

│其它关系方                    │                  │                │

├───────────────┴─────────┴────────┤

│工程名称和地址                                                      │

├──────────────────────────────────┤

│                        工      程        期        限              │

├───────────────┬──────────────────┤

│首批被保险项目运至工地日期    │      年    月    日                │

├───────────────┼──────────────────┤

│建筑、安装工程期限            │自    年  月    日至    年  月    日│

├───────────────┴──────────────────┤

│                                  保险项目和保险金额                │

├────────────────┬────┬───┬───┬────┤

│        保险项目                │保险金额│费率‰│免赔额│特别约定│

├────────────────┼────┼───┼───┼────┤

投保单 篇20

投保单位：__________________________隶属关系：

兹将下列船舶向中国人民保险公司投保船舶保险主管部门：

所有制性质：

│船舶名称│种类│用途│制造年份│总吨位│保险金额│保险费率│保险费│

│航行范围：│

│总保险金额：人民币│

│保险费总数：人民币│

│保险期限：个月自________年____月____日零时起至________年____月____日二十四时止│

│注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发│投保单位：│

│保险单之前，不生保险效力。│地址：│

││电话：│

│保险单号码签发日期签单│联系人：________年____月____日│

投保单 篇21

保险单号码________

本公司依照船舶保险条款及在本保险单上注明的其他条件，承保被保险单位下列

船舶保险：

│船舶名称│种类│用途│制造年份│总吨位│保险金额│保险费率│保险费│

│航行范围：│

│总保险金额：人民币│

│保险费总数：人民币│

│保险期限：个月自________年____月____日零时起至________年____月____日二十四时止│

│注意：收到保险单，请即核对。│保险公司盖章│

│如有错误，希即通知更正。│________年____月____日│

投保单 篇22

兹拟向某某_____公司投保人身_____，内容如下： 投保单编号： _____种类 投保人情 况 姓名 身份证号码 与被_____人关系 地址 邮编 电话 被_____人情况 姓名 年龄 性别 身份证号码 地址 邮编 电话 _____年期 _____份数 受 益 人 领取日期 领取年龄 领取方式 领取金额 _____期限 自____年____月____日中午12时起至____年____月____日中午12时止 基本_____金额 附加_____金额 意外伤残保额 意外身故保额 疾病伤残保额 疾病身故保额 满期_____金额 生存给付金 费率 附加险别 保额 费率 附加险别 保额 费率 _____费 _____本金 缴费形式 一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ 其他： 付款方式 币 种 开户银行 帐 号 特别约定： 被_____人健康状况： 1.目前尚在病假中 □有□无 2.因病休或因病减轻劳动量 □有□无 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤 □有□无 4.有无严重病史 □有□无 5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等 □有□无 投保人是否健康 □是□否 投保声明： 1)本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。 2)本投保单方格内填列者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。 3)保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。 投保人(签章)____年____月____日 (以下由_____公司填写) 审核意见： 审核人(签章)________公司章____ _____单号码：________签单人代码：____ 签单日期：____年____月____日

投保单 篇23

中国人民保险*司 

船舶保险投保单 

投保单位：__________________________

隶属关系： 

兹将下列船舶向中国人民保险*司投保船舶保险.主管部门： 

所有制性质： 

┌────┬──┬───┬────┬───┬────┬────┬───┐ 

│船舶名称│种类│用途│制造年份│总吨位│保险金额│保险费率│保险费│ 

├────┼──┼───┼────┼───┼────┼────┼───┤ 

│

│

│

│

│

│

│

│

│ 

├────┴──┴───┴────┴───┴────┴────┴───┤ 

│航行范围：

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│总保险金额：人民币

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│保险费总数：人民币

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│保险期限：个月自年月日零时起至

年月日二十四时止

│ 

├────────────────────┬─────────────┤ 

│注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发│投保单位：

│ 

│

保险单之前，不生保险效力.

│地

址：

│ 

│

│电

话：

│ 

│保险单号码

签发日期

签单

│联系人：

年月日│ 

└────────────────────┴─────────────┘

投保单 篇24

中国人民保险*司

机动车辆投保单

￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣

投保人：________________________ 编号：

┌──┬──┬─┬──┬───────┬───────┬───────┐

│车辆│牌照│用│吨位│车辆损失险 │第三者责任险 │ 保险费合计│

│牌子│号码│途│或 ├──┬─┬──┼───┬───┼───────┤

│ │ │ │座位│保险│费│保险│基本保│固定保│ │

│ │ │ │ │金额│率│费 │险 费│险 费│ │

├──┼──┼─┼──┼──┴─┼──┼───┼───┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┴──┴─┴──┴────┴┬─┴───┴───┴───────┤

│总保险金额：人民币（大写） │ 地 址： │

├────────────────┤ │

│保险费总数：人民币（大写） │ 电 话： │

├────────────────┤ │

│ 自 年 月 日 时起 │ 联系人： │

│保险期限 个月 │ │

│ 至 年 月 日二十四时止│ 开户银行 单位签章 │

├────────────────┤ 及帐号 │

│注意：本投保单在未经保险公司同意│ │

│或未签发保险单之前，不生保险效力│ 年 月 日 │

│ │ │

└────────────────┴─────────────────┘

投保单 篇25

中国人*保险公司企业财产保险投保单 

投保单位： 

保险财产地址： 

联系人：

电话： 

──────────────────────────────────── 

兹将下列财产向中国人民保险*司投保企业财产保险： 

┌────────────┬──────────┬──────────┐ 

│ 保险财产名称 │ 保险金额 │ 特别约定 │ 

├────────────┼──────────┼──────────┤ 

│

│

│

│ 

├────────────┼──────────┼──────────┤ 

│

│

│

│ 

├────────────┼──────────┼──────────┤ 

│

│

│

│ 

├────────────┼──────────┼──────────┤ 

│

│

│

│ 

├────────────┴──────────┴──────────┤ 

│保险金额合计人民币

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│保险费率：每千元

元

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│保险费：人民币

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│保险期限：

个月自

年

月

日零时起

│ 

│

至

年

月

日二十四时止

│ 

├─────────────────────┬────────────┤ 

│注意：本投保单在未经保险公司同意，或未签│

│ 

│

发保险单之前，不生保险效力。

│投保单位签章：

│ 

│

│

│ 

│

保险单号码

签发日期

签章

│

年月日│ 

└─────────────────────┴────────────┘

投保单 篇26

中国人民保险*司机动车辆投保单

投保人＿＿＿＿ 编号：

┌──┬──┬─┬───┬────────────┬───┬─────┐

│ │ │ │ │ 车辆损失险 │第三者│ │

│ │ │ │ │ │责任险│ │

│车辆│牌照│用│吨位或├──┬─┬───┬───┼───┤保险费合计│

│型号│号码│途│座 位│保险│费│保险费│基本保│固定保│ │

│ │ │ │ │金额│率│ │险 费│险 费│ │

├──┼──┼─┼───┼──┼─┼───┼───┼───┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┴──┴─┴───┴──┴─┴───┼───┴───┴─────┤

│总保险金额：人民币 │地 址： │

├────────────────────┤电 话： │

│保险费总额：人民币 │联系人： │

├────────────────────┤开户银行： │

│ 自 年 月 日 时起 │帐 号： │

│保险期限： 个月 │ │

│ 至 年 月 日二十四时止│ │

├────────────────────┤ │

│ 备注：(1)(务请注明保额来源及计算方式│ 单位签章： │

│)： │ 经办人： │

│ (2) │ 年 月 日 │

投保单 篇27

投保人：_________

投保单号：_________

┌───┬────────┬────┬─────┬────┬─────┐

││投保财产│以何种价│保险金额│费率│保险费│

││项目│值投保│（元）│（‰）│（元）│

│├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

│││││││

│基├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

│││││││

│├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

│││││││

│├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

│││││││

│本├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

│││││││

│├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

│││││││

│├──┬─────┼────┼─────┼────┼─────┤

│险│特险││││││

││├─────┼────┼─────┼────┼─────┤

││约财││││││

││├─────┼────┼─────┼────┼─────┤

││保产││││││

├───┴──┴─────┴────┴─────┴────┴─────┤

│总保险金额人民币（大写）￥：│

├───┬────────┬────┬─────┬────┬─────┤

│││││││

│├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

│附││││││

│├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

│加││││││

│├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

│险││││││

│├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

│││││││

├───┴────────┴────┴─────┴────┴─────┤

│总保险费人民币（大写）￥：│

├──────────────────────────────────┤

│保险责任期限自年月日零时起至年月日二十四时止│

├────┬──────────────────┬──────────┤

│特别│││

│││占用性质：│

│约定│││

├────┴──────────────────┼──────────┤

│投保人地址：开户银行：│本投保单未经本公司│

│电话：银行帐号：│签章不发生法律效力。│

│联系人：财产座落地址：││

│行业：││

│所有制：共个地址││

├───────────────────────┤│

│本投保人兹声明上述各投保人签章：│签章│

│项均属事实，并同意以本投││

│保单作为订立保险合同的依│年月日│

│据。年月日││

└───────────────────────┴──────────┘

经（副经）理（盖章）：_________ 经办人（盖章）：_________

附件

本保险也适用于国家机关、事业单位、人民团体投保。

投保单 篇28

保险单编号

NO.：

投保单编号

NO.：

□体检

□免体检

公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。

第一部分

1.被保险人姓名

身份证号码

性别

出生日期

年月日

年龄

民族

单身□

已婚□

职业

职业编码

(此内容由本公司人员填写)

住所(如无特别注明，将以此为通讯地址)

邮编

电话号码(宅)

(办)

与投保人关系

2.投保人姓名

身份证号码

性别

出生日期

年 月 日

年龄

民族

单身□

已婚□

职业

职业编码

(此内容由本公司人员填写)

住所(如无特别注明，将以此为通讯地址)

邮编

电话号码(宅)

(办)

3.受益人姓名身份证号码

性别 年龄

住所与被保险人关系受益份额

*受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。

4.投保险种

5.保险金额(大写)

(￥

)

6. 保险份数

份

7.保险期限

年

8.缴费方式

缴

9.缴费期年 10.开始领取年金年龄岁 11.领取方式领 12.领取标准元

3.红利分派方式

14.保险费

元

15.附加险

保险金额

费率

起保日期

保险期限

份数保险费

16.保险费合计人民币(大写)

(￥)

17.付款方式

现金□

支票□

自动转账□

第二部分告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查)

。

投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。

凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投

保人”项下的告知事项。

关于被保险人

1.工作单位名称

2.过去二年平均年收入

元。

3.身高 厘米;体重 公斤

关于投保人

1.工作单位名称

2.过去二年平均年收入

元。

投保单 篇29

全文

编码:

-------------------------------------------------------------

| |姓 名: 有效证件类型:□身份证 □军人证 □护照 □其他 |

| |---------------------------------------------------------|

|投| ------------------------------- |

| |证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周岁 |

| | ------------------------------- |

|保|---------------------------------------------------------|

| |性 别:□男 □女 婚姻状况:□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 与被保险人关系: |

| |---------------------------------------------------------|

|人| ------------- |

| |住 址: 邮编:| | | | | | | 电话: |

| | ------------- |

|资|---------------------------------------------------------|

| | ------------- |

| |收费地址: 邮编:| | | | | | | 电话: |

|料| ------------- |

| |---------------------------------------------------------|

| |工作单位: 电话: |

| |---------------------------------------------------------|

| | --------------- |

| |职业(工种): 兼职: 职业代码:| | | | | | | | 类别: |

| | --------------- |

|-|---------------------------------------------------------|

| |姓 名: 有效证件类型:□身份证 □军人证 □护照 □出生证 □其他 |

| |---------------------------------------------------------|

|被| ------------------------------- |

| |证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周岁 |

| | ------------------------------- |

|保|---------------------------------------------------------|

| |性 别:□男 □女 婚姻状况:□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 |

| |---------------------------------------------------------|

|险| ------------- |

| |住 址: 邮编:| | | | | | | 电话: |

| | ------------- |

|人|---------------------------------------------------------|

| |工作单位: 电话: |

| |---------------------------------------------------------|

|资| --------------- |

| |职业(工种): 兼职: 职业代码:| | | | | | | | 类别: |

| | --------------- |

|料|---------------------------------------------------------|

| | 家庭 | 配偶姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 |

| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

| | 保单 | 子女姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 |

| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

| | 请 | 子女姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 |

| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

| | 填写 | 子女姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 |

|-|---------------------------------------------------------|

|受|满期、生存保险金受益人:姓名: 性别:□男 □女 与被保险人关系: |

| |---------------------------------------------------------|

| | ------------------------------- |

|益|证件类型: 证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|

| | ------------------------------- |

| |---------------------------------------------------------|

|人|身故保险金受益人:姓名: 性别:□男 □女 与被保险人关系: |

| |---------------------------------------------------------|

| | ------------------------------- |

|资|证件类型: 证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|

| | ------------------------------- |

| |---------------------------------------------------------|

|料|若受益人超过一人,请在特别约定栏内注明,除另指定分配方式外,本保单之利益由相对应的所有受益人 |

| |平均分配。附加家庭保单时,被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。 |

|-|---------------------------------------------------------|

| |交 别: □年交 □半年交 □季交 月交 □趸交 |

| |---------------------------------------------------------|

| |保费交付方式:□自动转帐: □自交 □人工收取 |

|投|---------------------------------------------------------|

| | -----------------------------------------|

| |开户银行: 帐号:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||

| | -----------------------------------------|

|保|---------------------------------------------------------|

| |利差返还方式(本项仅适用于“利差返还”型险种): |

| | □抵交保费 □储存生息(本栏如未选择,本公司按“储存生息”方式处理) |

| |---------------------------------------------------------|

|事|保险起期:自 年 月 日起 保险期限:□终身 □定期( 年) 交费期: 年 约定领取年龄: 周岁 |

| |---------------------------------------------------------|

| | 主 | 投 保 项 目 | 保险金额或份数 | 投 保 档 次 | 标 准 保 费 |

| | |-------------|-----------|-----------|---------------|

|项| 险 | | | | 元 |

| |---|-------------------------------------|---------------|

| | | 投保项目 | 保险金额 | 保险费 | 投保项目 | 保险金额 | 保险费 |

| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

| | | 意外伤害保险 | 万元 | 元 | | | |

| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

| | 附 | 意外伤害医疗保险 | 万元 | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|

| | | 住院医疗保险 |档次: | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------| |-|---|--------|------|

| | | 住院安心保险 |档次: | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|

| | | 万-寿两全保险 年期 | 万元 | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

| | 险 | | | | | | | |

| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|

| | | | | | | | | |

| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|

| | | | | | | | | |

| |---------------------------------------------------------|

| | 保费合计:(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |

-------------------------------------------------------------

业务员姓名: 投保单号码: 业务员代码:

险 别: 营 业 部: 暂收收据号:

业务员BP机:

-----------------------------------------------------------

| |上述健康、财务及其各项告知,若答复“有”或“是”时,请注明序号及对象(投保人或被保险人),并在说明栏中 |

| |详细说明。如有诊治,请告知原因、日期、医院名称及诊治结果;如有负债请告知债务情况。对本投保书及告 |

| |知内容,本公司承担保密义务。 |

| |-----------------------------------------------------|

| 说 | 序 号 | 说明对象 | 说 明 内 容 |

| 明 |-----|------|----------------------------------------|

| 栏 | | | |

| |-----|------|----------------------------------------|

| | | | |

| |-----|------|----------------------------------------|

| | | | |

-----------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------

| 特别约定: |

| |

-----------------------------------------------------------

----------------------------------------------------

| 投 | 本人对投保须知及所投保险种的条款,尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不|

| 保 |实,保险人有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。 |

| 声 | 投保人签章: 监护人签章: 被保险人签章: |

| 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 |

| 栏 | |

----------------------------------------------------

......................................................................................................................

(公司内部作业栏,客户无须填写)

-------------------------------------------------------

| |1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病  □有 □无 |

| | (不涉及投保人保费豁免的,只回答被保险人)若“有”请说明: |

| | |

| 业 |-------------------------------------------------|

| 务 |2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动  □有 □无 |

| 员 | 若“有”请说明: |

| 报 |-------------------------------------------------|

| 告 |3.您估计投保人的年收入约为 万元,来源: |

| 书 |-------------------------------------------------|

| |4.投保人的家庭财产约 万元。 |

| |-------------------------------------------------|

| |业务员声明 |

| | 所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明,由投保人、被保险人亲自告 |

| |知并签章。如有不实见证或报告,本人愿负法律责任。 |

| |营业部经理签名: 业务员代码: 业务员签名: 年 月 日 |

-------------------------------------------------------

------------------------------------------------

| | □标准体承保 □次标准体承保 □附加特别约定 □延期 □拒保 □其他 |

| |------------------------------------------|

| | 核保要求 | 生调重点 | 核保结论 |

| 核 | | | |

| 保 | | | |

| 意 |------------------------------------------|

| 见 |核准保费:(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |

| 栏 | |

| | 核保人签章: 日期: |

| | |

------------------------------------------------

----------------------------

| | | 暂收: | |

| 初 审 | |-----|-----|

| | | 复核: | |

|-----|--------|-----|-----|

| | | 问题件 | |

| 预 收 | | | |

| | | 处理 | |

----------------------------

编码:A001

健康告知(如保险条款中涉及投保人保费豁免事项,投保人栏必须填写)

------------------------------------------------------------

| 投保人 | 被保险人 | |

|-----|------| 询问事项 |

| 有 无 | 有 无 | |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |1.近期体况: |

| | | 最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症 如反复持续头痛、 |

| | | 眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)、视力下降。|

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |2.近期诊治: |

| | | 最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药,对其结果医师是否提出检查、治疗、住 |

| | | 院或手术建议  |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |3.2年内健康检查: |

| | | 过去2年内接受的健康检查(如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、 |

| | | CT、核磁共振、脑部等)检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查  |

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| □ □ | □ □ |4.住院史:过去5年内曾否住院  |

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| □ □ | □ □ |5.过去曾否患有下列疾病  |

| | | 霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带;癌症、肿瘤、何*金氏病、囊肿、结石;甲状腺疾 |

| | | 病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风;贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病; |

| | | 精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症;脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、 |

| | | 脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变;风湿热、风湿性心脏病、高血 |

| | | 压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管 |

| | | 疾病、下肢静脉曲张;肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸; |

| | | 慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异 |

| | | 常、胆石病、胰腺疾病;肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病;红斑狼疮、脊椎疾病、|

| | | 类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病;结缔组织疾病;自体免疫性疾病;先天性 |

| | | 疾病、遗传性疾病;脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。 |

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| □ □ | □ □ |6.身体残障情况: |

| | | 有无智能障碍;有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症;有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅 |

| | | 觉、四肢及中枢神经系统机能障碍;有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形  |

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| □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应  |

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| □ □ | □ □ |8.妇女栏(女性请填写): |

| | | ①目前是否怀孕,若有,怀孕 周  |

| | | ②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现  |

| | | ③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现  |

| | | ④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和 |

| | | 住院手术  |

| | | ⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术(包括剖腹生产)  |

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| □ □ | □ □ |9.少儿栏(2周岁以下填写) |

| | | ①出生时体重 千克,有无难产、窒息、先天性疾病或畸形  |

| | | ②有无体重不增或增长缓慢 有无肺炎 抽搐、腹泻等疾病  |

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| □ □ | □ □ |10.不良嗜好及过敏史: |

| | | 过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中 |

| | | 毒、药物中毒 有无对某物过敏的历史  |

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| □ □ | □ □ |11.有无职业病,如尘肺、慢性铅中毒等  |

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| □ □ | □ □ |12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好  |

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| | □ □ |13.被保险人有无吸烟习惯 每天 支,约有 年历史。 |

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| | □ □ |14.被保险人有无饮酒习惯 (若有,请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量 |

| | | 及历史 ) |

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| | □ □ |15.被保险人有无机动车驾驶执照  |

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| | □ □ |16.家族史: |

| | | 被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友 |

| | | 病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、 |

| | | 性病、艾滋病等遗传性疾病  |

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|身高体重栏:被保险人身高 厘米,体重 千克。 |

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财务及其他告知

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| □ □ | □ □ |18.有无负债  |

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| 万元| 万元|19.每年固定收入约: |

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| | |20.主要收入来源:(请填写:工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息,其他请说明) |

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| □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险  |

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| | |22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件 |

| □ □ | □ □ | |

| | |承保  |

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| □ □ | □ □ |23.过去有无人身保险金的索赔  |

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