《外科临床实习指导目的要求》

外科临床毕业实习是外科专业教学的最后阶段。其目的在于加深巩固医学基础理论和外科专业基本理论知识，掌握最基本的外科医疗技能，培养分析问题、解决问题的能力，并养成良好医德和严谨的工作作风。

在毕业实习阶段必须要十分重视实践，要在上级医师的具体指导下，积极参加外科医疗实践工作，努力在实践中学习和进行刻苦的基本技能训练。要运用所学的医学理论知识，结合临床实际，进行思考、分析、指导诊疗工作;也要结合医疗中的实际问题，认真复习相关理论，查阅有关参考书刊、文献，拓宽理论知识领域，更好地指导医疗实践c要十分注意理论联系实际，善于思考，勤学苦练。

在为病人服务中，应该做到以下几点：

1.严格遵守医德规范。对病人要有高度的同情心和责任感，培养自己一切为病人的高尚品德。

2.对病人既要和蔼可亲，又要严肃认真、细致，体格检查和诊疗操作时动作要敏捷轻巧，以减少病人痛苦。

3.在诊疗工作中，特别是在外科手术、创伤性检查等可为病人带来痛苦、并发症、甚至有生命危险的重要诊疗手段以前，应耐心向病人和家属解释，以期解除思想顾虑，取得信任和配合。

4.严格执行上级医师制定的检查、治疗方案。积极提出有利于病人诊疗的建议，但须经上级医师同意，才能施行。

5.在病人诊疗过程中，特别是围手术期和重症病人，应严密观察，做好各种检查记录，及时向上级医师反映病情变化，以利及时处理。

6.对急、危病人应积极热情、及时地进行抢救。

7.应多方面关心病人，了解其心理状态、思想顾虑、社会因素等，帮助病人建立乐观主义精神，共同对抗疾病的危害。

8.结合诊疗，积极介绍疾病防治、康复和自我保健知识，努力促进病人恢复心身健康。

在毕业实习期间，实习医师要积极参加政治学习，自觉遵守医院的各项规章制度，尊敬师长，团结同学，热爱劳动，爱护公物;业余时间，积极参加体育锻炼和有益的文体活动。

病房工作须知

1.实习医师在上级(住院)医师直接领导下进行工作和学习，并具体分管一定数量的病人。

2.实习医师对新入院的病人，应及时进行采集病史、体格检查，书写住院病历，制定进一步检查计划和处理措施，在上级医师同意和指导下执行。并于入院当日即开始在上级医师指导下，执行检查计划，开医嘱及给予必要的处理，并写病程记录。

3.除手术及科内规定的时间以外，实习医师应多在病室中工作或自学，并与护士保持联系。若病人病情需要或病情变化应立即到病室查视病人，进行处理，必要时立即报请上级医师。要积极参加病房危重病人的抢救工作。

4.按科室规定及时书写完成住院病历、病程记录、出院记录等由实习医师负责的各项资料。

5.在主任、主治医师查房或请院内外医师会诊时，要作好充分准备，报告病史、病情、各项检查结果、治疗经过及处理意见。

6.细心观察了解病人的病情变化、心理状态和思想情况等，对围手术期及危重病人更要密切观察，并随时向上级医师反映，取得指示予以处理。对病人及家属、组织提出的技术问题，以及预后恶劣、后果严重病情的告知问题，未经上级医师确定，不能自行作答，但已确定的则应积极进行解释。

7.实习医师在病房要听从护士长的指导，加强与护士工作的配合和联系。

8.严格执行交接班制度，术后病人及危重病人的病情应向值班实习医师专门交班。

外科病历书写规定

病历是病人诊疗工作的全面记录和总结，是具有法律效用的医疗文件。实习医师对病人的病历、病程记录、出院记录等病历资料，必须按统一的规格和要求，认真、准确、规范、及时书写完成，要求字迹端正，整齐清洁，切勿潦草，不得自创简体字，不得涂改。

一、住院病历

1.实习医师在接到新病人住院通知后，应及时采集病史和进行详细的全身体格检查，并在入院24小时内、完成住院病历书写。急诊、危重住院病人，则在接到通知后立即采集病史和进行体格检查，及时完成住院病历书写。病情危重者有时须根据病情，边处理、抢救，边进行，可以有选择地做重点检查，以后再补做系统全身检查。但必须书写首次病程记录和抢救记录。待抢救告一段落后及时补写病历。

2.不论是叙述式还是表格式病历，外科住院病历的最后一项为“外科情况”。其书写内容主要记录与此次就诊疾病有关的体征和检查结果，以及与其鉴别诊断直接有关的阴性体征。

3.从病人入院当天开始，实习医师即应书写病程记录，一般为每天写1次。对急诊、危重、抢救病人，则应按情况每日多次写病程记录，忠实、准确地记录病情变化和具体处理措施。

4.其他科转入外科或外科转至他科的病人，实习医师应另写转科病历，其内容包括在他科或外科住院情况，体格检查及辅助检查阳性结果，诊断及转科原因，外科情况，病史小结等。

5.病人出院前应完成出院记录。

6.实习医师书写的上述病历资料，须经上级医师核查、修改并签名。实习医师书写的医嘱，应经上级医师签名后执行。

二、门诊病历

1.总的要求 ①简洁扼要，重点突出。②勿遗漏重要的阳性或阴性资料。③有关病情、处理、操作、手术意见，以及重要的解释说明与建议、告知等，均需及时记载。④各项内容按序排列整齐，字迹清楚。医师签名应签全名，并可认。

2.初诊病历要求 ①门诊病历首页必须填写姓名、性别、年龄、婚姻、职业、过敏史、住址。就诊日期：包括年、月、日，急诊及危重病人尚须写上、下午及时、分。②病史：首句为主诉(主要症状及病期)，各项病史不必分开写。③体检：一般可只重点记载局部情况及有意义的相关体征。急诊、重病则尽可能作系统的简要记载。急、危、重病人必须记录病人体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态。④处理：按处理的次序分行写。急诊、危重病人尚须记载每项处理的时间，及对病人、家属、组织和陪伴者的解释和告知的有关事项，尤其是可能发生的意外等。抢救无效死亡的病例，要记录抢救经过，死亡日期及时间，死亡诊断。⑤初步诊断：尽可能写具体病名。确难诊断时才可用主要症状或体征名称。已经明确诊断者才可写为“诊断”。⑥签名：须签全名并可认，还须经上级医师核查并签全名。体检、初步诊断、处理三项，书写时须另起一段，并加标题。

3.复诊病历要求 写明日期，内容同住院病历的病程记录，处理须另起一段，并加标题。

4.急诊室观察病历要求 必须随时记载病情变化及对病情的推断以及处理和处理意见。交班时必须全面小结性地记载一次。接班者如同意交班记载，可不写接班记录。

5.操作或手术记录要求 凡清洁手术，污染手术，各种诊断或治疗性穿刺、操作及内镜检查等，均需及时将施行的日期、时间、体位、麻醉及操作方法，发现的病变、经过情况，创内填塞纱布或放置引流的种类和数量，以及进一步处理意见、建议，有否送病理切片检查等扼要记载，并签全名。如记载和签名者不是手术或操作者，应写明手术或操作者姓名。

具体实习要求:

一、实习时间16周

普通外科8周，矫形外科4周，外科门诊1周，创外病房2周(含急诊室)，选科1周。

实习期间每个学生分管6~8张床，书写4~5份完整病历，急诊病人的病历均于当班或急诊手术前完成;参加手术后学会写手术记录。

树立严格的无菌观点，掌握无菌技术操作，掌握洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套的方法，手术区皮肤的消毒和铺无菌巾等

二、病种要求：

1.掌握下列疾病的的诊断、鉴别诊断及处理

软组织急性化脓性感染(疖、痈、急性蜂窝组织炎、丹毒、急性淋巴管炎、急性淋巴结炎)手部化脓性感染(甲沟炎、化脓性指头炎、急性化脓性腱鞘炎)、破伤风、烧伤、甲状腺囊肿、急性乳腺炎、阑尾炎及阑尾周围脓肿、急性弥漫性腹膜炎、急性肠梗阻、上消化道出血、腹股沟疝、髂窝脓肿、下肢静脉曲张、痔、肛裂、鞘膜积液、包皮过长、急性尿潴留，四肢骨折、急性骨髓炎、脊椎骨折、腰腿痛、颈肩痛。

2. 基本掌握下列病症的诊断、鉴别诊断及处理：

胃十二指肠溃疡、胆道感染、胆石症、甲状腺机能亢进、气胸、门静脉高压、乳癌、肝脓肿、颅脑外伤、前列腺炎、附睾炎、慢性骨髓炎、骨关节结核、败血症、输尿管结石、 膀胱结石。

3.了解下列疾病的诊断、鉴别诊断及处理

食道癌、胃癌、肠癌、肝癌、肾结石、急性胰腺炎、胰头癌，气性坏疽。学会颈部肿块、皮肤和皮下肿块、乳房肿块、腹部肿块和骨关节病(椎间盘突出症、半月板损伤等)的正规检查方法。

三、熟练掌握一般外科基本操作技术和常用诊疗技术：

1. 备皮、软组织切开、止血、缝合、打结、拆线、更换敷料、清创、体表脓肿切开引流、表浅肿瘤切除、胃肠减压、直肠指检、前列腺按摩、导尿、骨折牵引、头颅四肢包扎。

2.在上级医生指导下，参加所管病人的手术，协助或施行阑尾切除术、疝修补术、大隐静脉结扎术、静脉切开、包皮环切术、简单石膏包扎和夹板固定以及大中小型手术的助手。

3.掌握外科常用化验正常值的临床意义，熟悉抗菌素及常用药物的应用，学会开处方、医嘱。