《小区施工电梯安装安全协议（推荐五篇）》

小区施工电梯安装安全协议（精选5篇）

小区施工电梯安装安全协议 篇1

甲方：

乙方：

应建设方委托，主楼电梯(4-5轴)进行电梯安装工程的施工，为贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，根据国家有关法律、法规、标准，省市相关规定，明确双方的安全生产责任，确保施工安全，签订本协议。

一. 承包工程项目

1. 工程项目名称： 福州海峡水产品交易中心及商务配套渔业大厦1A1B(商务楼2A2B)电梯安装工程

2. 工程地址： 马尾区青州路66号

二.工程项目期限：自 20__年 月 日进场至 竣工之日

三、协议内容

1.乙方必须认真贯彻国家、省市、安全生产主管部门颁发的有关安全生产、消防工作的方针、政策，严格执行有关安全、劳动保护法律、法规、条例、规定。认真执行建设、监理方的安全管理，乙方对所承包工程的安全负全责，对本单位所有施工人员的安全负责。

2.乙方须设有安全管理组织体制，包括抓安全生产的领导，各级专职和兼职的安全管理人员，应有各工种的安全操作规程，特种作业人员的上岗证考核制度及各级安全生产岗位责任制、定期安全检查制度、安全教育制度和基本施工安全管理制度。

3、乙方应编制详尽的施工组织设计及专项施工方案，且经建设、监理方审核批准后执行;施工组织设计及专项施工方案中应制定有针对性的安全技术措施计划和有关保证施工安全的具体要求。

4.乙方的有关领导必须对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识教育，增强法制观念，提高职工的安全生产思想意识和自我保护、自我约束的能力和职业素质，督促职工自觉遵守安全生产纪律、制度和法规。

5.乙方在施工前要认真勘察现场，甲方针对现场环境及项目部管理制度对乙方进行交底;一经进场，就表示乙方确认施工场所、作业环境、安全通道、设施设备等符合安全要求和处于安全状态。甲方应向乙方进行电梯井口和井内的安全防护进行移交，履行移交程序，自移交之日起，甲方不再承担由此而引起的一切安全事故，电梯井口及井内的安全由乙方全面负责。乙方人员进入施工现场不得随意走动，不得在无关施工需要的现场活动。

6.施工前，乙方的相关管理人员应对进场施工人员进行安全生产进场教育，介绍有关安全生产管理制度、规定和要求。乙方应组织召开管理、施工人员安全生产教育会议，并通知建设、监理有关人员出席会议，介绍施工中有关安全、防火等规章制度的基本要求;乙方必须具体落实检查、督促施工人员严格遵守、认真执行。

根据工程项目的内容与特点，乙方应做好安全技术交底工作，并有交底的书面材料，交底材料在甲方留底一份。

施工期间，乙方指派 同志负责本项目的有关安全、防火工作;

乙方在施工期间必须严格执行和遵守建设、监理及甲方的安全生产、防火管理以及督促检查的义务，对于查出的隐患，乙方必须限期整改。

9.乙方必须督促乙方施工现场人员自觉穿戴好防护用品。

10.乙方在施工期间所使用的各种设备以及工具应完好并符合安全要求。

11.乙方的人员，对现场施工的脚手架、各类安全防护设施、安全标志和警告牌，不得擅自拆除、更动，对于擅自拆除造成的后果，由乙方负责。

12.特种作业必须执行国家规定，经考核合格后持证上岗。严禁不懂电气、机械设备的人，擅自操作使用电气、机械设备。

13.乙方必须严格执行各类防火防爆制度，易燃易爆物品附近严禁吸烟及动用明火，消防器材不准挪作他用。电焊、气割作业应按规定办理动火审批手续，严格遵守“十不烧”规定，严禁使用电炉。电气焊作业应取得防火主管人员同意，落实防火措施，并指派专人监护。

14.乙方须用甲方提供的电气设备，在使用前应先进行检测，并做好检测纪录，如不符合安全规定的应及时向甲方提出，甲方应积极整改，整改合格后方准使用，违反本规定或不经甲方许可，擅自乱拉电气线路造成的后果均有肇事者单位负责。乙方承担施工范围内的临时用电安全，甲方不承担由于临时用电方面引起的各种事故责任。

15.认真严格贯彻谁施工谁负责安全的原则。乙方人员在施工期间造成人员伤亡、火灾、机械等重大事故，乙方应首先协同建设、监理及甲方进行紧急抢救伤员和保护现场，按事故报告规定，在事故发生的1小时内及时报告各自的上级主管部门及市、区(县)安全监督局等有关部门，乙方承担相应费用及安全责任。

16. 乙方为合法的生产经营单位，有责任承担本单位职工的职业健康安全，乙方应管理好本单位职工的宿舍和食堂，不得在施工现场未竣工的楼内住宿、做饭。

17.乙方在施工现场内存放的各类机械设备、材料、工器具均由乙方看护保管，甲方不承担任何因丢失、损坏等引起的各种损失。

18.本协议的各项规定适用于立协单位双方，如与有同国家和省市的有关法规不符者，应按国家和本市的有关法规规定执行。

19.本协议立协双方签字、盖章后生效，作为合同正本的附件一式四份，甲、乙双方各持二份，本安全协议书，在该工程验收交付手续办理后自然失效。

20.本协议签订之日生效，甲、乙双方必须严格执行，由于违反本协议而造成的伤亡事故，由违约方承担一切的经济损失。

甲方(单位盖章)

项目经理：

乙方(单位盖章)

项目经理：

签订日期:

小区施工电梯安装安全协议 篇2

出租单位：

施工总承包单位：

安装单位：

一、 出租单位职责

1、出租起重机械、使用、购置、租赁的起重机械必须具有制造许可证，产品合格证，制造监督检验证明，应有备案编号，使用说明书。

2、自建筑起重机械使用之日起，应当建立建筑起重机械安全技术档案，定期保养记录，维修和技术改造记录，运行故障和生产安全事故记录，累计运转记录等运行资料。

二、施工总承包单位：

1、全面贯彻实施建筑安全生产有关法律法规标准，认真履行监管职责;

2、督促施工单位加强施工现场安全管理，做好危险源监控和日常安全检查工作，及时消除安全隐患;

3、指导施工总承包单位做好施工现场文明施工管理，协助施工总承包单位开展文明工地创建工作;

4、协调解决建筑安全生产重大问题，研究制定适合本地区实际的安全治理措施;

5、积极推广总结建筑施工现场安全生产先进经验，努力提高安全生产工作水平;

6、积极组织开展安全生产培训、考核认证工作，大力宣传安全知识;

7、查处施工现场中违章操作及违反操作规程的行为;

8、积极协助开展施工现场安全事故的调查及处理工作;

9、在安装过程中，施工总承包单位须按照国家建筑安全文明施工暂行办法的规定，执行施工总承包单位的安全监督程序，实行三验收一总评，未实行的，不予返还安全生产保证金;

10、工程开工前，施工总承包单位对操作人员进行安全教育，明确责任;

三、安拆单位职责：

1、认真贯彻执行建筑安全生产有关法律法规和各项规章制度，根据施工现场的实际情况结合所安拆的施工电梯制定有效的安拆方案，严格执行施工现场组织设计和安全施工措施;

2、进入工地安装电梯时，安拆人员必须持证上岗，安全操作，证券市场阅读使用说明书，非本厂的标准节、附着不予安装;

3、组织制定施工现场安全生产管理目标计划，及时分解并落实相应责任人，对现场环境、安拆、运输及电源等应事先与施工总承包单位取得联系，不得私自乱接。安拆期间安装单位应设置专职安监员;

4、积极组织开展施工作业人员的岗前培训、班前教育及安全技术交底工作;

5、组织开展安全生产日查和巡查，及时消除安全隐患，纠正违章行为，针对可能产生的事故隐患，制定相应的预防措施，安装时周围应设栏式警告标志，不得超越指定施工范围进行施工，禁止无关人员进入施工现场;

6、落实人员建立健全施工现场安全生产档案，总结经验教训;

7、及时如实报告安全事故，并积极协助开展事故调查及善后处理工作;

8、安装单位若在安装施工期间发生重伤事故的，应主动逐级上报，不许瞒报;

9、本协议自签订之日起开始生效，自安装工程竣工备案完成之日起终止。

四、其它约定：

本协议一式四份，出租单位和施工总承包单位各执一份，安监站备案一份。

出租单位：(公章) 安装单位：(公章)

委托代理人： 委托代理人：

施工总承包单位：(公章)

委托代理人：

年 月 日

小区施工电梯安装安全协议 篇3

甲方：________________

乙方：________________

应建设方委托，________进行电梯安装工程的施工，为贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，根据国家有关法律、法规、标准，省市相关规定，明确双方的安全生产责任，确保施工安全，签订本协议。

一、承包工程项目

1.工程项目名称：________________

2.工程地址：____________________

二、工程项目期限：自____年____月____日进场至竣工之日。

三、协议内容

1.乙方必须认真贯彻国家、省市、安全生产主管部门颁发的有关安全生产、消防工作的方针、政策，严格执行有关安全、劳动保护法律、法规、条例、规定。认真执行建设、监理方的安全管理，乙方对所承包工程的安全负全责，对本单位所有施工人员的安全负责。

2.乙方须设有安全管理组织体制，包括抓安全生产的领导，各级专职和兼职的安全管理人员，应有各工种的安全操作规程，特种作业人员的上岗证考核制度及各级安全生产岗位责任制、定期安全检查制度、安全教育制度和基本施工安全管理制度。

3.乙方应编制详尽的施工组织设计及专项施工方案，且经建设、监理方审核批准后执行；施工组织设计及专项施工方案中应制定有针对性的安全技术措施计划和有关保证施工安全的具体要求。

4.乙方的有关领导必须对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识教育，增强法制观念，提高职工的安全生产思想意识和自我保护、自我约束的能力和职业素质，督促职工自觉遵守安全生产纪律、制度和法规。

5.乙方在施工前要认真勘察现场，甲方针对现场环境及项目部管理制度对乙方进行交底；一经进场，就表示乙方确认施工场所、作业环境、安全通道、设施设备等符合安全要求和处于安全状态。甲方应向乙方进行电梯井口和井内的安全防护进行移交，履行移交程序，自移交之日起，甲方不再承担由此而引起的一切安全事故，电梯井口及井内的安全由乙方全面负责。乙方人员进入施工现场不得随意走动，不得在无关施工需要的现场活动。

6.施工前，乙方的相关管理人员应对进场施工人员进行安全生产进场教育，介绍有关安全生产管理制度、规定和要求。乙方应组织召开管理、施工人员安全生产教育会议，并通知建设、监理有关人员出席会议，介绍施工中有关安全、防火等规章制度的基本要求；乙方必须具体落实检查、督促施工人员严格遵守、认真执行。

7.根据工程项目的内容与特点，乙方应做好安全技术交底工作，并有交底的书面材料，交底材料在甲方留底一份。

8.施工期间，乙方指派________同志负责本项目的有关安全、防火工作；乙方在施工期间必须严格执行和遵守建设、监理及甲方的安全生产、防火管理以及督促检查的义务，对于查出的隐患，乙方必须限期整改。

9.乙方必须督促乙方施工现场人员自觉穿戴好防护用品。

10.乙方在施工期间所使用的各种设备以及工具应完好并符合安全要求。

11.乙方的人员，对现场施工的脚手架、各类安全防护设施、安全标志和警告牌，不得擅自拆除、更动，对于擅自拆除造成的后果，由乙方负责。

12.特种作业必须执行国家规定，经考核合格后持证上岗。严禁不懂电气、机械设备的人，擅自操作使用电气、机械设备。

13.乙方必须严格执行各类防火防爆制度，易燃易爆物品附近严禁吸烟及动用明火，消防器材不准挪作他用。电焊、气割作业应按规定办理动火审批手续，严格遵守“十不烧”规定，严禁使用电炉。电气焊作业应取得防火主管人员同意，落实防火措施，并指派专人监护。

14.乙方须用甲方提供的电气设备，在使用前应先进行检测，并做好检测纪录，如不符合安全规定的应及时向甲方提出，甲方应积极整改，整改合格后方准使用，违反本规定或不经甲方许可，擅自乱拉电气线路造成的后果均有肇事者单位负责。乙方承担施工范围内的临时用电安全，甲方不承担由于临时用电方面引起的各种事故责任。

15.认真严格贯彻谁施工谁负责安全的原则。乙方人员在施工期间造成人员伤亡、火灾、机械等重大事故，乙方应首先协同建设、监理及甲方进行紧急抢救伤员和保护现场，按事故报告规定，在事故发生的____小时内及时报告各自的上级主管部门及市、区（县）安全监督局等有关部门，乙方承担相应费用及安全责任。

16.乙方为合法的生产经营单位，有责任承担本单位职工的职业健康安全，乙方应管理好本单位职工的宿舍和食堂，不得在施工现场未竣工的楼内住宿、做饭。

17.乙方在施工现场内存放的各类机械设备、材料、工器具均由乙方看护保管，甲方不承担任何因丢失、损坏等引起的各种损失。

18.本协议的各项规定适用于立协单位双方，如与有同国家和省市的有关法规不符者，应按国家和本市的有关法规规定执行。

19.本协议立协双方签字、盖章后生效，作为合同正本的附件一式四份，甲、乙双方各持二份，本安全协议书，在该工程验收交付手续办理后自然失效。

20.本协议签订之日生效，甲、乙双方必须严格执行，由于违反本协议而造成的伤亡事故，由违约方承担一切的经济损失。

甲方（单位盖章）__________

项目经理：________________

乙方（单位盖章）__________

项目经理：________________

签订日期：________________

小区施工电梯安装安全协议 篇4

甲方

乙方：

应建设(省直机关三爻小区建设办公室)、监理方委托，乙方到三爻小区D1、D2、D3#楼进行电梯安装工程的施工，为贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，根据国家有关法律、法规、标准，省市相关规定，明确双方的安全生产责任，确保施工安全，签订本协议。

一. 承包工程项目

1. 工程项目名称： 三爻小区电梯安装工程

2. 工程地址： D1、D2、D3#楼

二.工程项目期限：自 年 月 日进场至 竣工之日

三、协议内容

1.根据乙方与省直机关三爻小区建设办公室签订的“陕西省省直机关三爻小区电梯安装工程合同”，应建设(省直机关三爻小区建设办公室)、监理方委托，乙方到D1、D2、D3#楼进行电梯安装的施工，乙方必须认真贯彻国家、省市、安全生产主管部门颁发的有关安全生产、消防工作的方针、政策，严格执行有关安全、劳动保护法律、法规、条例、规定。认真执行建设、监理方的安全管理，乙方对所承包工程的安全负全责，对本单位所有施工人员的安全负责。

2.乙方须设有安全管理组织体制，包括抓安全生产的领导，各级专职和兼职的安全管理人员，应有各工种的安全操作规程，特种作业人员的上岗证考核制度及各级安全生产岗位责任制、定期安全检查制度、安全教育制度和基本施工安全管理制度。

3、乙方应编制详尽的施工组织设计及专项施工方案，且经建设、监理方审核批准后执行;施工组织设计及专项施工方案中应制定有针对性的安全技术措施计划和有关保证施工安全的具体要求。

4.乙方的有关领导必须对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识教育，增强法制观念，提高职工的安全生产思想意识和自我保护、自我约束的能力和职业素质，督促职工自觉遵守安全生产纪律、制度和法规。

5.乙方在施工前要认真勘察现场，甲方针对现场环境及项目部管理制度对乙方进行交底;一经进场，就表示乙方确认施工场所、作业环境、安全通道、设施设备等符合安全要求和处于安全状态。甲方应向乙方进行电梯井口和井内的安全防护进行移交，履行移交程序，自移交之日起，甲方不再承担由此而引起的一切安全事故，电梯井口及井内的安全由乙方全面负责。乙方人员进入施工现场不得随意走动，不得在无关施工需要的现场活动。

6.施工前，乙方的相关管理人员应对进场施工人员进行安全生产进场教育，介绍有关安全生产管理制度、规定和要求。乙方应组织召开管理、施工人员安全生产教育会议，并通知建设、监理有关人员出席会议，介绍施工中有关安全、防火等规章制度的基本要求;乙方必须具体落实检查、督促施工人员严格遵守、认真执行。

根据工程项目的内容与特点，乙方应做好安全技术交底工作，并有交底的书面材料，交底材料在甲方留底一份。

7.施工期间，乙方指派 同志负责本项目的有关安全、防火工作;甲方指派 陈知文同志负责联系乙方执行现场有关安全、防火的规定。

8.乙方在施工期间必须严格执行和遵守建设、监理及甲方的安全生产、防火管理以及督促检查的义务，对于查出的隐患，乙方必须限期整改。

9.乙方必须督促乙方施工现场人员自觉穿戴好防护用品。

10.乙方在施工期间所使用的各种设备以及工具应完好并符合安全要求。

11.乙方的人员，对现场施工的脚手架、各类安全防护设施、安全标志和警告牌，不得擅自拆除、更动，对于擅自拆除造成的后果，由乙方负责。

12.特种作业必须执行国家规定，经考核合格后持证上岗。严禁不懂电气、机械设备的人，擅自操作使用电气、机械设备。

13.乙方必须严格执行各类防火防爆制度，易燃易爆物品附近严禁吸烟及动用明火，消防器材不准挪作他用。电焊、气割作业应按规定办理动火审批手续，严格遵守“十不烧”规定，严禁使用电炉。电气焊作业应取得防火主管人员同意，落实防火措施，并指派专人监护。

14.乙方须用甲方提供的电气设备，在使用前应先进行检测，并做好检测纪录，如不符合安全规定的应及时向甲方提出，甲方应积极整改，整改合格后方准使用，违反本规定或不经甲方许可，擅自乱拉电气线路造成的后果均有肇事者单位负责。乙方承担施工范围内的临时用电安全，甲方不承担由于临时用电方面引起的各种事故责任。

15.认真严格贯彻谁施工谁负责安全的原则。乙方人员在施工期间造成人员伤亡、火灾、机械等重大事故，乙方应首先协同建设、监理及甲方进行紧急抢救伤员和保护现场，按事故报告规定，在事故发生的1小时内及时报告各自的上级主管部门及市、区(县)安全监督局等有关部门，乙方承担相应费用及安全责任。

16. 乙方为合法的生产经营单位，有责任承担本单位职工的职业健康安全，乙方应管理好本单位职工的宿舍和食堂，不得在施工现场未竣工的楼内住宿、做饭。

17.乙方在施工现场内存放的各类机械设备、材料、工器具均由乙方看护保管，甲方不承担任何因丢失、损坏等引起的各种损失。

18.本协议的各项规定适用于立协单位双方，如与有同国家和省市的有关法规不符者，应按国家和本市的有关法规规定执行。

19.本协议立协双方签字、盖章后生效，作为合同正本的附件一式四份，甲、乙双方各持二份，本安全协议书，在该工程验收交付手续办理后自然失效。

20.本协议签订之日生效，甲、乙双方必须严格执行，由于违反本协议而造成的伤亡事故，由违约方承担一切的经济损失。

甲方(单位盖章) 项目经理：

乙方(单位盖章) 项目经理：

签订地点：

签订时间：

小区施工电梯安装安全协议 篇5

总包单位： (以下简称甲方)

分包单位： (以下简称乙方)

甲方所承建 工程的 室内电梯安装 (作业项目)由乙方负责施工，为贯彻“安全第一，预防为主”的方针，根据国家现行有关法律、法规以及湖南省、长沙市地方有关规定，为明确双方的安全生产责任，确保施工安全，签订本安全管理协议。

一、双方的共同遵守的内容

1、甲乙双方必须认真贯彻国家、湖南省、长沙市和上级劳动保护、安全生产主管部门颁发的有关安全生产、消防工作的方针、政策，执行有关劳动保护法规、条例和规定。

2、甲乙双方都应有安全管理组织体制，包括抓安全生产的领导、各级专职和兼职的安全干部，应有安全操作规程。

3、根据工程项目内容和特点，甲乙双方应做好安全技术交底，并有交底的书面材料。施工期间，乙方指派 同志负责本工程项目的有关安全、防火及其它工作;甲方指派 邹大权 同志负责联系、检查督促乙方执行有关安全、防火规定;甲乙双方应经常联系，相互协助检查和处理工程施工中有关安全、防火工作，共同预防事故的发生。

4、甲乙双方的有关领导必须认真对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识教育，增强法制观念，提高职工的安全生产思想意识和自我保护的能力，督促职工自觉遵守安全生产纪律、制度和法规。

二、甲方的责任和义务

1.对进场施工人员开展经常性安全教育活动，及时宣传、贯彻企业和上级安全生产、文明施工、劳动保护等方面的制度与规定。

2.各级安全部门和人员对安全生产实行监督检查。遇有重大危险隐患有权指令停工，限期整改。对违章者、事故责任者有处罚权。

3.公司各级工程管理部门，对不服从安全生产管理或连续发生事故的分包单位，有权终止劳务合同，其损失由分包单位负责。

4.负责检查安全措施的落实情况，对盲目施工和损坏安全设施的进行教育或处罚，直至清退。

三、乙方的责任和义务

1.进场人员须符合用工条件及总包方使用要求，所报人员名册应与实际相符，不得擅自更换。人员需调换时，应提前通知总包方，经同意后办理有关手续，严禁私招乱雇。

2.认真落实安全技术交底，并依据作业环境进行有针对性的二次安全交底，教育施工人员严格遵守操作规程和安全管理制度，正确使用劳动保护用品，提高自我保护能力。

3.服从总包方管理，对违章和隐患问题接受经济处罚，按时交纳罚金，并根据问题的具体情况采取整改措施。

4.对总包方不安全、不文明的指令有权拒绝，在危及人身及设备安全时，有权采取停工措施，要求总包方提供符合安全生产的条件和安全防护设施。

四、安全管理交底

1、施工前，乙方应组织召开管理、施工人员安全生产教育会议，并通知甲方委托有关人员出席会议，介绍施工中有关安全、防火等规章制度及要求;乙方在施工期间，必须严格遵守甲方安全生产、防火管理的各项规章制度;接受甲方检查、指导，双方应督促施工人员严格遵守、认真执行。

2、在生产操作过程中的个人防护用品，由分包方自理，甲、乙双方都应督促施工现场人员自觉穿、戴好防护用品。在施工过程中，乙方需要甲方派员协助施工，应向甲方提交申请报告，经甲方批准后派员协助，乙方对甲方派出人员进行安全教育后，才能允其上岗，并对安全负责;

3、甲乙双方的人员，对施工现场的安全防护设施、安全标志和警告牌及不得擅自拆除、变动。如确实需要拆除变动的，必须经工地施工负责人和甲乙双方指派的安全管理人员的同意，并采取必要的、可靠的安全措施后方能拆除。任何一方人员，擅自拆除所造成的后果，均由该方人员及其单位负责。

4、甲乙双方必须严格执行各类防火防爆制度，易燃易爆场所严禁吸烟及动用明火，消防器材不准挪作他用。电焊、气割作业应按规定办理动火审批手续，严格遵守“十不烧”规定，严禁使用电炉。冬季施工如必须采用明火加热的防冻措施时，应取得防火主管人员同意，落实防火，防中毒措施，并指派专人值班。

5、贯彻“先订合同后施工”的原则。甲方不得指派乙方人员从事合同以外的施工任务，乙方应拒绝合同外的施工任务，否则由此造成的一切后果均由擅自方负责。

6、贯彻“谁施工谁负责安全”的原则。施工作业人员在施工期间造成伤亡、火警、火灾、机械等重大事故(包括施工方责任造成对方人员、他方人员、行人伤亡等)，由施工方负责。甲方应协助提供人道主义援助，积极协助处理突发事故和保护现场，做好善后工作。

五、安全事故处理

1.发生因工伤亡事故，按事故调查组的责任认定进行处理。属分包方责任或工人违章操作等非总包方原因所发生的事故，由分包方对其伤者和家属按有关规定进行经济赔偿;属总包方责任，由总包方承担经济赔偿;属双方责任，依据责任大小由双方单位协商解决。经济赔偿采取一次性方式。

2.分包方发生伤亡事故后，不分责任属于哪一方，其伤者的具体善后工作均由分包方负责安排和处理。

3.发生死亡、重伤事故，不论其责任属于哪一方，均由总包单位统一报告。

六、本协议壹式三份，甲、乙双方各执壹份。本协议作为合同正本的附件经双方签字、盖章生效，甲、乙双方必须严格执行，由于违反本协议而造成伤亡事故，由违约方承担一切损失。

甲 方 (盖章) 乙 方 (盖章)

代 表 (签字) 代 表 (签字)

地 址 地 址

电 话 电 话

年 月 日