《维修施工合同范本【12篇】》

维修施工合同范本（通用12篇）

维修施工合同范本 篇1

发包方(以下简称甲方)：

承包方(以下简称乙方)：

20xx年8.5洪灾，沿路路面损毁严重，边沟堵塞，坡边塌方,造成车辆人员行走极为不便，经村两委研究决定，对此段路进行维修。《中华人民共和国合同法》和相关法律法规等规定，为明确双方在工程承包中的权利、义务和责任，确保工程任务的全面完成，在自愿、平等、互利的原则下，经甲、乙双方协商同意签订本合同。

第一条：工程概况

(一)工程名称：道路维修。

(二)工程地点： 。

(三)工程范围：全段路长1050米(含路面维修、边沟及塌方清理、护坡修复)

(四)工程总造价：经双方确定本合同工程造价暂定为人民币 万元，大写 万元整。

第二条：工程期限

根据双方协商工程期限自 年 月 日起至 年 月 日止，若遇特殊情况，工期顺延。

第三条：工程质量

乙方根据甲方的要求进行施工，确保工程质量。

第四条：工程款结算及支付方式：

本合同的工程量是暂定数量，待甲、乙双方共同核定后作为最终结算的依据。工程完工甲方在 年年底前付清乙方工程款。

第五条：乙方应负责施工时的人身安全责任及民事责任。

第六条：其他约定

(一)本合同未尽事宜，经甲、乙双方协商后签定补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

(二)本合同自甲、乙双方签字盖章后生效，甲、乙双方履行完合同规定的义务后，结清工程款后失效。

(三)本合同一式两份，甲、乙双方各存一份。

发包方(签章)： 承包方(签章)：

法定代表人： 法定代表人：

年 月 日

维修施工合同范本 篇2

甲方：

乙方：

第一条：工程概况

1、工程名称：

2、工程地点：

3、合同包干金额：15000.00元(大写：壹万伍仟元整)，如增加工程另作计算。

4、工程工期：本工程自20xx年5月14日至20xx年5月28日竣工。

5、工程质量：合格

第二条：甲方责任

1、负责向乙方提供所需的水、电等;

2、负责协调有关部门做好保卫、消防、市容、垃圾处理等工作。

第三条：乙方责任

1、负责按合同和预定维修方案的要求组织施工，保质、保量，按期完成工程。

2、严格执行现行施工规范，文明施工规定，防火安全规定。严格执行安全施工的各项规定，落实各项现场安全措施，如发生与现场施工相关的安全责任事故，后果均由乙方承担。

3、妥善保护好施工现场周围的建筑物、设备、水、电、气设施不受损坏，如损坏由乙方负责，并做好施工现场的保卫、垃圾和消防等工作。

4、工程竣工未移交甲方之前，负责对现场的一切设施和工程成品进行保护。

第四条：关于工程质量及验收的约定

1、本工程应达到国家质量评定合格标准。

2、工程竣工后，乙方应通知甲方验收，甲方自接通知3日内组织验收，并办理验收移交手续。

第五条：关于工程款及结算的约定

1、本工程所需的各种材料和人工费由乙方垫资。

2、本工程竣工验收合格后，一次性付清全部工程款。

第六条：本合同一式贰份，自签订之日起生效。

甲方： 乙方：

代表人： 代表人：

联系电话： 联系电话：

开户行：

开户名称：

帐号：

年 月 日

维修施工合同范本 篇3

发包方(以下简称甲方)：

承包方(以下简称乙方)：

合肥新桥国际机场建设工地有12KM施工专用通道，该施工通道于20xx年8月竣工，质保期一年，现已过质保期。目前正值机场建设高峰期， 是工程施工材料、大型设备进场的集中期，同时10月份机场与高速接线工程开工，重型车辆反复高强度碾压造成了12KM施工专用通道损坏严重，而且这种状况还将持续较长时间，为了保证该通道的正常使用，确保机场建设工程又好又快向前推进，拟对该通道进行维修。

甲乙双方本着平等互利、诚信自愿的原则，在指挥部工程组(20xx)96号文的精神下，甲方将道路维修工程确定给乙方施工，为确保如期保质完成本维修工程。结合本工程具体情况，明确双方职责，特签订本合同，条款如下：

一、工程概况

1、工程名称：新桥机场12KM道路维修工程

2、工程地点：合淮路口至中铁四局项目部路段。

3、合同总价款：(暂定)金额： 元(大写： 元整)，实际总价款以发生维修工程计量为准。

4、工程工期：本工程自-------至 中建五局工程结束日竣工。

5、工程质量：合格

二、甲方责任

1、负责应提前向乙方提出每次要维修的路段、施工方案及材料需求等;

2、负责协调做好道路交通和安全等工作。

三、乙方责任

1、负责按预定维修方案的要求组织施工，保质、保量，按期完成工程。

2、严格执行现行施工规范，文明施工规定。执行安全施工的各项规定，落实各项现场安全措施。

四、工程质量及验收

1、本工程应达到现场验收合格标准，无质保期。

2、工程完工后，乙方应通知甲方验收，并办理验收，工程款结算等手续。

五、工程款及结算

1、工程费用采用安徽省市政工程消耗量定额综合单价(20xx)进行计算，施工内容按照厂拌人铺厚度25CM5%水稳材料，按184/方计价 (含直接费、措施费和规费税金)。本工程所需的各种费用由乙方先行垫资。

2、工程竣工现场验收后，当月要付清本月工程计量款*90%

六、违约责任

1、甲方责任：

⑴、甲方确定乙方本次维修工程完工后。 甲方如未按合同规定的时间和数额支付工程款，其间每推迟一天按工程价款的千分之一偿付给乙方逾期违约金。

2、乙方责任：

⑴、工程质量不符合合同的规定，负责修补或及时返工，由此造成的损失由乙方自行承担。 除不可抗力因素经甲方同意外不能按期完成的，每推迟一天按工程价款的千分之一偿付给甲方逾期违约金。

七、合同的生效与终止

本合同自双方签字盖章后生效。中建五局航站区02标工程完工后，甲方付清维修道路工程款，乙方将维修工程交付甲方后条款终止。

八、合同份数

本合同壹式肆份，具有同等效力，甲、乙双方签字盖章后各执贰份。其它由甲乙双方分送有关部门存档。

九、本合同未经事宜，双方协商解决。

甲方： 乙方：

代表人： 代表人：

年月日：

维修施工合同范本 篇4

发包方(以下简称甲方)：

承包方(以下简称乙方)：

20xx年8.5洪灾，沿路路面损毁严重，边沟堵塞，坡边塌方,造成车辆人员行走极为不便，经村两委研究决定，对此段路进行维修。《中华人民共和国合同法》和相关法律法规等规定，为明确双方在工程承包中的权利、义务和责任，确保工程任务的全面完成，在自愿、平等、互利的原则下，经甲、乙双方协商同意签订本合同。

第一条：工程概况

(一)工程名称：道路维修。

(二)工程地点： 。

(三)工程范围：全段路长1050米(含路面维修、边沟及塌方清理、护坡修复)

(四)工程总造价：经双方确定本合同工程造价暂定为人民币 万元，大写 万元整。

第二条：工程期限

根据双方协商工程期限自 年 月 日起至 年 月 日止，若遇特殊情况，工期顺延。

第三条：工程质量

乙方根据甲方的要求进行施工，确保工程质量。

第四条：工程款结算及支付方式：

本合同的工程量是暂定数量，待甲、乙双方共同核定后作为最终结算的依据。工程完工甲方在 年年底前付清乙方工程款。

第五条：乙方应负责施工时的人身安全责任及民事责任。

第六条：其他约定

(一)本合同未尽事宜，经甲、乙双方协商后签定补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

(二)本合同自甲、乙双方签字盖章后生效，甲、乙双方履行完合同规定的义务后，结清工程款后失效。

(三)本合同一式两份，甲、乙双方各存一份。

发包方(签章)： 承包方(签章)：

法定代表人： 法定代表人：

年 月 日

维修施工合同范本 篇5

发包方(甲方)：

承包方(乙方)：

按照《中华人民共和国合同法》及有关法律，法规的规定，结合本合同具体情况，双方达成如下协议。

一、工程概况

工程名称及内容：泰山中学家属院道路、下水管道、幼儿园 改造、老年公寓改造，沙池改造、自来水、电力改造，幼儿园食堂改造，幼儿园前路面新建。

二、工程地点：泰山中学

三、工程时间：20xx年10月-20xx年12月。

四、材料供应：所需一切沙、石、水泥等一切材料，由乙方负责 采购。

五、工程结算方式：垫层及路面铺设，所有工程改造按照20xx 年度工程定额进行结算。

六、其他约定

1、在本次施工中乙方要时刻注意施工安全，同时尽量避免在校 园内产生很大的噪音，以免影响学生的正常学习和人身安全。

2、乙方严格按程序施工，每道程序必须经甲方验收合格后再施 工下一道程序，从而确保工程质量。

3、在施工中，本工程如有变更部分甲方应及时通知乙方，并给予办理经济签证。

4、如因甲方未及时通知造成已完工程量返工，甲方因承担乙方 经济损失 。

七、其他未尽事宜，双方本着平等地、自愿、公平、诚实、信用 的原则，协商解决。

八、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

维修施工合同范本 篇6

发包方：(以下简称甲方)

承包方： (以下简称乙方)

依照《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经甲乙双方协商一致就甲方厂房工程委托给乙方施工，达成如下协议，供双方共同遵守。

第一条、 工程概况

1、 工程名称：江西亚细亚陶瓷有限公司

2、 维修项目：煤场砖墙上钢结构围栏防护

第二条、 工程照价及承包方式

承包方式：按实结算，单价如下：

1.2寸镀锌圆管95元/根，1寸镀锌圆管78元/根，预埋连接板10元/块，膨胀螺丝1.5元/个，4*8槽钢100元/根，4*6方管65元/跟，4*4角铁45元/根，彩钢瓦18元/米，自攻螺丝50元/盒，水槽70元/米，4#扁铁15元/根，人工300元/日，机械费150元/日。

第三条、 工程工期

1、本合同工程工期为连续的20个工作日(雨天不能施工除外)，自20xx年7月30日算起。

2、若遇不可抗力，停水停电工期顺延。

第四条、结算方式及付款方式

经甲方验收合格后，一个星期内一次性付清。

第五条 、双方责任

1、为确保工程的顺利进行，甲方无偿提供水电给乙方。乙方要保证材料品牌为正品，如若产品发现是山寨或次品，甲方有权对承包方进行处罚，罚款金额人民币两千元。

2、乙方应全权负责工程施工安全，在施工过程中发生一切安全事故由乙方负责。

3、乙方负责购买人生意外保险。

第六条、附则

本合同双方发生纠纷时，双方应及时协商，协商仍未解决纠纷的，向东乡县经济仲裁委员会申请仲裁。

本合同自双方签字盖章之日起生效，至工程竣工结算并完成工程款支付后失效。 本合同一式四份，甲乙双方各执一份。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

维修施工合同范本 篇7

发包方(以下简称甲方)：

承包方(以下简称乙方)：

20xx年8.5洪灾，沿路路面损毁严重，边沟堵塞，坡边塌方,造成车辆人员行走极为不便，经村两委研究决定，对此段路进行维修。《中华人民共和国合同法》和相关法律法规等规定，为明确双方在工程承包中的权利、义务和责任，确保工程任务的全面完成，在自愿、平等、互利的原则下，经甲、乙双方协商同意签订本合同。

第一条：工程概况

(一)工程名称：道路维修。

(二)工程地点： 。

(三)工程范围：全段路长1050米(含路面维修、边沟及塌方清理、护坡修复)

(四)工程总造价：经双方确定本合同工程造价暂定为人民币 万元，大写 万元整。

第二条：工程期限

根据双方协商工程期限自 年 月 日起至 年 月 日止，若遇特殊情况，工期顺延。

第三条：工程质量

乙方根据甲方的要求进行施工，确保工程质量。

第四条：工程款结算及支付方式：

本合同的工程量是暂定数量，待甲、乙双方共同核定后作为最终结算的依据。工程完工甲方在 年年底前付清乙方工程款。

第五条：乙方应负责施工时的人身安全责任及民事责任。

第六条：其他约定

(一)本合同未尽事宜，经甲、乙双方协商后签定补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

(二)本合同自甲、乙双方签字盖章后生效，甲、乙双方履行完合同规定的义务后，结清工程款后失效。

(三)本合同一式两份，甲、乙双方各存一份。

甲方(盖章)：__________________ 乙方：_________________________

代表人(签字)：________________ 身份证号码：____________________

_________年________月_______日 _________年________月_______日

维修施工合同范本 篇8

发包方(全称)： (简称甲方)

承包房(全称)： (简称乙方)

根据《中华人民共和国合同法》有关规定，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就加工车间房顶维修一事项协商一致 订立本合同。

一、工程内容: 乙方负责黄骅市荣泰模具有限公司加工车间厂房房顶破损彩钢瓦的修复。

二、工程质量及验收标准：修复完工后修复部位不漏雨，与原始屋顶彩钢瓦搭接一致。因乙方盲目蛮干、只求速度不按操作规程施工，造成工程质量不合格，甲方有权要求乙方停工或返工，返工费用由乙方承担，由此造成的材料费和其他经济损失由乙方赔偿。

三、工程计价：此工程更换的彩钢瓦按板材面积计算，单价为 元 /㎡，施工面积，工程总造价为元，此价格不含税票。

四、工期为 天。

五、双方责任：

1、甲方责任：

1) 负责为乙方提供优质的彩钢瓦，提供便利的施工条件。

2) 负责给乙方拨付工程款。

2、乙方责任：

1) 严格按照甲方的施工要求施工。

2) 强化本施工队伍的安全生产教育，严格按操作规程施工，不乱搭乱拉电路管线，不私自安装电源插座，不强行、违章施工，严格杜绝火灾等其他安全事故的发生。否则由乙方承担由此产生之全部责任。

3) 必须保证充足的施工人员及技术力量，人数稳定，工作效率高，否则因此而造成的延期交工、工程质量等问题均由乙方承担。

4)该工程完工并移交甲方前，乙方应保障甲方不承担任何因人身伤亡或财产损失所发生一切责任，保障甲方不承担任何属于乙方及其施工人员引起之诉讼、控告、索赔责任及可能发生之相关费用。

六、付款方式:

1) 甲方按乙方所完成之实际房屋维修的质量经验收合格工程后一次性结算工程款。

2)质保金：质保金按维修工程总造价的5%扣除，待工程完工并通过竣工验收两年后，据实返还。因质量原因造成的返修，由乙方负责，返修费用由乙方承担。工程保修期间，乙方应在收到甲方书面通知10日内派人修理，否则甲方可委托其他单位或人员修理，其费用由甲方在乙方质保金内扣除，不足部分由乙方支付。

七、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，未尽事宜另行协商解决，本合同自签订之日起即生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

维修施工合同范本 篇9

甲方： 乙方：

经甲乙双方同意将嘉陵区嘉南印象外墙漏水承包给乙方维修合同如下：

1、地点：嘉陵区嘉南印象还房小区包工包料，所用工具材料由乙方负责，合同签订后马上施工。

2、乙方自愿承担安全责任，在施工过程中，乙方必须到现场指挥施工，如果出现安全工伤事故，由乙方负责全部一切责任。

3、质量要求，保修期伍年，在伍年内如发现有漏水现象，甲方通知乙方必须无条件维修，如乙方拖延时间，拒不维修，由此造成的后果，乙方负全部责任并追回所有工程款。另外：4栋2单元楼顶的沉降缝算601-602两套房子维修费，保修期伍年。

4、付款方式：按维修一套房子单价350元计费，总户数17户，该工程维修到一半后，甲方必须付清已完成的工程款，如不付款，乙方有权停止施工并有权要求甲方付清全部工程款，乙方完成全部工程，甲方按总金额的80%付款，并扣除已付的现金，其余部分保修期满后一次付清，如果乙方第一次维修继续有漏水现象，下几次维修由乙方免费维修，修好为止。

5、房子定点的漏水位置乙方负责维修，除房盖漏水以外。

6、本次查看完毕后，如有其它户数漏水，甲方不得另行安排或拒绝。

7、如有另行增加户数，另行收费，当年按350一户，以后每年递增10%，付款方式：每做完一户就付清80%，如不付清，乙方有权不予维修终止合同，乙方并有权要求甲方20日之内付清所有工程款，逾期不付，按银行利息5%算。剩余20%作为押金，保修期五年过后付清。

8、在原户数所定点位置施工完毕后如有另行点位出现漏水，按每户另行收费。

9、施工完毕后，在原户数原定点位置，人为、自然(此点上方打孔、按护栏、按管道、按雨棚、地裂、地震等)所造成的漏水不予施工。

10、甲乙双方各附身份证复印件1份，此合同一式二份，各执一份，合同签订之日生效，共同遵守，并具法律责任。

11、违约责任：任何一方违约付对方总工程款的30%违约金

甲方： 乙方：

年月日：

维修施工合同范本 篇10

甲方：

乙方：

第一条：工程概况

1、工程名称：

2、工程地点：

3、合同包干金额：15000.00元(大写：壹万伍仟元整)，如增加工程另作计算。

4、工程工期：本工程自20xx年5月14日至20xx年5月28日竣工。

5、工程质量：合格

第二条：甲方责任

1、负责向乙方提供所需的水、电等;

2、负责协调有关部门做好保卫、消防、市容、垃圾处理等工作。

第三条：乙方责任

1、负责按合同和预定维修方案的要求组织施工，保质、保量，按期完成工程。

2、严格执行现行施工规范，文明施工规定，防火安全规定。严格执行安全施工的各项规定，落实各项现场安全措施，如发生与现场施工相关的安全责任事故，后果均由乙方承担。

3、妥善保护好施工现场周围的建筑物、设备、水、电、气设施不受损坏，如损坏由乙方负责，并做好施工现场的保卫、垃圾和消防等工作。

4、工程竣工未移交甲方之前，负责对现场的一切设施和工程成品进行保护。

第四条：关于工程质量及验收的约定

1、本工程应达到国家质量评定合格标准。

2、工程竣工后，乙方应通知甲方验收，甲方自接通知3日内组织验收，并办理验收移交手续。

第五条：关于工程款及结算的约定

1、本工程所需的各种材料和人工费由乙方垫资。

2、本工程竣工验收合格后，一次性付清全部工程款。

第六条：本合同一式贰份，自签订之日起生效。

甲方： 乙方：

代表人： 代表人：

联系电话： 联系电话：

开户行：

开户名称：

帐号：

年 月 日

维修施工合同范本 篇11

发包方(以下简称甲方)：

承包方(以下简称乙方)：

合肥新桥国际机场建设工地有12KM施工专用通道，该施工通道于20xx年8月竣工，质保期一年，现已过质保期。目前正值机场建设高峰期， 是工程施工材料、大型设备进场的集中期，同时10月份机场与高速接线工程开工，重型车辆反复高强度碾压造成了12KM施工专用通道损坏严重，而且这种状况还将持续较长时间，为了保证该通道的正常使用，确保机场建设工程又好又快向前推进，拟对该通道进行维修。

甲乙双方本着平等互利、诚信自愿的原则，在指挥部工程组(20xx)96号文的精神下，甲方将道路维修工程确定给乙方施工，为确保如期保质完成本维修工程。结合本工程具体情况，明确双方职责，特签订本合同，条款如下：

一、工程概况

1、工程名称：新桥机场12KM道路维修工程

2、工程地点：合淮路口至中铁四局项目部路段。

3、合同总价款：(暂定)金额： 元(大写： 元整)，实际总价款以发生维修工程计量为准。

4、工程工期：本工程自-------至 中建五局工程结束日竣工。

5、工程质量：合格

二、甲方责任

1、负责应提前向乙方提出每次要维修的路段、施工方案及材料需求等;

2、负责协调做好道路交通和安全等工作。

三、乙方责任

1、负责按预定维修方案的要求组织施工，保质、保量，按期完成工程。

2、严格执行现行施工规范，文明施工规定。执行安全施工的各项规定，落实各项现场安全措施。

四、工程质量及验收

1、本工程应达到现场验收合格标准，无质保期。

2、工程完工后，乙方应通知甲方验收，并办理验收，工程款结算等手续。

五、工程款及结算

1、工程费用采用安徽省市政工程消耗量定额综合单价(20xx)进行计算，施工内容按照厂拌人铺厚度25CM5%水稳材料，按184/方计价 (含直接费、措施费和规费税金)。本工程所需的各种费用由乙方先行垫资。

2、工程竣工现场验收后，当月要付清本月工程计量款*90%

六、违约责任

1、甲方责任：

⑴、甲方确定乙方本次维修工程完工后。 甲方如未按合同规定的时间和数额支付工程款，其间每推迟一天按工程价款的千分之一偿付给乙方逾期违约金。

2、乙方责任：

⑴、工程质量不符合合同的规定，负责修补或及时返工，由此造成的损失由乙方自行承担。 除不可抗力因素经甲方同意外不能按期完成的，每推迟一天按工程价款的千分之一偿付给甲方逾期违约金。

七、合同的生效与终止

本合同自双方签字盖章后生效。中建五局航站区02标工程完工后，甲方付清维修道路工程款，乙方将维修工程交付甲方后条款终止。

八、合同份数

本合同壹式肆份，具有同等效力，甲、乙双方签字盖章后各执贰份。其它由甲乙双方分送有关部门存档。

九、本合同未经事宜，双方协商解决。

甲方： 乙方：

代表人： 代表人：

年 月 日

维修施工合同范本 篇12

甲方：

乙方：

依照《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、行政法规、遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就大连宏光锂业股份有限公司丹东分公司，四车间房屋屋顶大梁及檩条维修刷漆事项协商一致，特订立本合同。

一、施工内容及范围

1、 甲方委托乙方维修公司四车间房屋屋顶大梁及檩条除锈维修刷漆工程。

2、 维修刷漆范围是屋顶四车间屋顶全部檩条除锈刷漆及大梁掉漆部分除锈刷漆。

3、 车间天窗部分不在维护保养范围内。

二、施工形式及期限：

乙方以承包劳务形式施工，承包劳务费。甲方负责维修工程的材料供应及全部材料费。开工及完工时间：定于20xx年2月1日——20xx年2月28日完工。

三、工程造价及结算方式：

1、本次维修劳务费总价值贰万壹仟元整，￥21，000元，乙方工程结束经甲方验收合格后，甲方支付乙方工程劳务费的95%。即人民币壹万玖仟玖佰伍拾元整￥19，950元。

2、甲方预留工程劳务费的5%作为工程质量保证金，半年后未发现质量问题，全额支付质量保证金壹仟零伍拾元整。 ￥1，050元。

3、乙方为甲方提供正规的劳务发票(代税务局签印发票)。

四、甲方责任：

1、 为保证工程顺利进行，甲方为乙方提供必要的水、气、电等设施及设备。

2、 甲方为乙方提供适当的工作场地。

3、 甲方为乙方提供5吨天车一台，十米液压升降车一部。

4、 甲方为乙方提供5人防尘口罩及线手套每人各一套。

五、乙方责任：

1、 乙方必须按甲方要求进行施工。

2、 乙方必须遵守甲方公司的有关管理规定，例如防火安全等有关制度要求。

3、 乙方作业时不得损坏甲方设备、原材料等有关设施。

4、 乙方作业时应与甲方沟通，将炉料遮盖好，不得将铁屑等杂物掉入炉内。

六、安全责任：

1、乙方按国家有关规定，必须采取严格的施工安全措施。并承担·由于自身安全措施不力造成的事故责任和因此发生的费用及后果。

2、 乙方施工人员在施工过程中的人身安全由乙方负责，在施工过程中所发生的安全事故均由乙方承担责任。

本合同未尽事宜由甲、乙双方友好协商解决，如无法协商解决的可向合同签署地法院提起公诉。

本合同双方签名、盖章时生效，本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日