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《医院出据出生证明模板(合集三篇)》

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医院出据出生证明模板(精选3篇)

医院出据出生证明模板 篇1

______________(亲生儿姓名),________(性别)是____________

(母亲姓名)与_________(父亲姓名)亲生

母亲姓名:___________出生年月:_____________

国籍:___________民族:_____________

现居住地:___________________联系电话:_____________

父亲姓名:___________出生年月:_____________

国籍:___________民族:_____________

现居住地:___________________联系电话:_____________

新生儿出生时间:______年___月___日____时___分

新生儿出生地:重庆市巴南区_____乡(镇)_____村

由___________(接生人员姓名)接生,与新生儿关系__________

因_______________________________________原因,未在医院出生。出生时新生儿状况:1、好2、一般3、差

以上信息确认无误(姓名、出生日期),情况若不属实,愿意承担法律责任。

母亲签章(指印):_________身份证号:__________________填表日期:_______年___月___日

父亲签章(指印):_________身份证号:__________________填表日期:_______年___月___日(或监护人签章):_________日期:_____年___月___日)

证明人签章(非亲属两人以上,按指印):____________________

证明人与新生儿关系:_____________签字日期:_____年___月__日

医院出据出生证明模板 篇2

新生儿姓名:性别;(女)

出生日期(20xx)年(1)月(9)日(07)时(20)分

出生地(贵州)省(毕节)市(威宁)县(区)(玉龙乡)乡

出生孕(周)(41)周

健康状况(√)良好一般差

体重(3500)克身长(55)公分

母亲姓名:(王容)年龄:(23)国籍:(中国)民族:(汉)

身份证号:(5x6)

父亲姓名:(缪祥逵)

身份证号:(53x3x)

出生地点分类:(√)医院妇幼保健院家庭其他

接生机构名称:(玉龙乡卫生院)

签字:

日期x年xx月xx日

签发机构(盖专用章)

医院出据出生证明模板 篇3

派出所:

兹有 前来我处申请办理/代为申办 的出生公证。据其称 现(原)户口登记住址为北京市 ,请协助调查,并将 的姓名、曾用名、性别、出生日期、出生地点、其生父母姓名填入下列表格,交办理人带回,以便及时为申请人办理公证书

此致

敬礼

北京市方圆公证处

年 月 日