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《慢性病个人申请书范文汇总3篇》

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慢性病个人申请书范文(通用3篇)

慢性病个人申请书范文 篇1

__镇民政办:

我是__县__镇__村委会七组村民__,男,汉族,现年__岁,因家庭原因现仍然未结婚。家中共有兄弟四人,但已经分家单过很多年,现在只有父亲和母亲与我共同居住。

我家现在有土地四亩,年收入约3000元。有老房两间,都已年久失修。父母亲多年生病在家,兄妹们都分家单过,几乎不管父母亲,为照顾年老多病的父母,我一直不能出外打工赚钱。父母亲多次住院,经济上一直都是我个人在负担。除去住院新农合报销后的费用,几次住院我个人共负担了17000多元的高额费用。

现在我还欠着将近25000元的外债,除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入25000元的债务不是一个小数字。我已经36岁了,早过了说媳妇的年龄,但谈了好几个女朋友都因为家庭条件不好而告吹,我希望__民政办能够考虑到我的实际情况,能给予一定的民政医疗补助金为盼!

此致

敬礼!

申请人:

20__年__月__日

慢性病个人申请书范文 篇2

xx县医疗保险所:

我叫,现年六十三岁,是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年,长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解,未规范诊治。每年秋季复发,症状逐年加重。曾到城区人民医院检查,诊断为慢性支气管炎及肺气肿,未治疗。20年以来症状加重,活动能力明显下降,气喘加重,导致生活不能自理。尤其今年元月以来,下肢出现浮肿,穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病,出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗:

1、布福莫特罗粉吸剂320ug/次2次/日长期吸入

规格160u/支单价273.99。

2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服

规格100mg/片X30/盒单价16.2。

3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服

规格20mg/片X7/盒单价52.99。

4、缬沙坦胶囊80mg/次1次/日口服

规格80mg/粒X12/盒单价23.7。

5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次1次/日口服

规格2.5mg/粒X14/盒单价43.7。

6、氢xx6.25mg/次1次/日口服

规格25mg/片X100/瓶单价1.44。

7、螺内酯10mg/次1次/日口服

规格20mg/片X100/瓶单价13.8。

8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服

规格0.2g/片X10/盒单价16.8。

9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服

规格9g/袋X9/盒单价28.8。

根据药品价格预算每年需要费用17300元。

由此情景,程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准,为减轻家庭经济负担,特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。

申请人:

20xx年xx月xx日

慢性病个人申请书范文 篇3

Xx镇民政办:

我是Xx县Xx镇Xx村委会七组村民,男,汉族,现年XX岁,因家庭原因现仍然未结婚。家中共有兄弟四人,但已经分家单过很多年,现在只有父亲和母亲与我共同居住。

我家现在有土地四亩,年收入约3000元。有老房两间,都已年久失修。父母亲多年生病在家,兄妹们都分家单过,几乎不管父母亲,为照顾年老多病的父母,我一直不能出外打工赚钱。父母亲多次住院,经济上一直都是我个人在负担。除去住院新农合报销后的费用,几次住院我个人共负担了17000多元的高额费用。

现在我还欠着将近25000元的外债,除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入25000元的债务不是一个小数字。我已经36岁了,早过了说媳妇的年龄,但谈了好几个女朋友都因为家庭条件不好而告吹,我希望民政办能够考虑到我的实际情况,能给予一定的民政医疗补助金为盼!

此致

敬礼!

申请人:

20xx年xx月xx日