《事故调查报告（最新24篇）》

随着社会不断地进步，越来越多的事务都会使用到报告，要注意报告在写作时具有一定的格式。相信很多朋友都对写报告感到非常苦恼吧，

事故调查报告 1

事故调查报告格式

一、事故基本情况

1、企业详细名称：xx单位 地 址：xx市xx区

2、经 济 类 型：股份有限公司 国民经济行业：机械制造 3、隶 属 关 系：

事故发生时 间：x年x月x日x时x分 4、事 故 地 点： x x厂房内 5、事 故 类 别：

6、事 故 原 因：x年x月x日x时x分 xx单位维修在厂房内，违章企业，造成坠落地面重伤。 7、事故严重级别：重伤

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9、本次事故损失工作日总数：2500 10、本次事故经济损失：5万元 其中：直接经济损失：3万元 二、事故详细经过

x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架，在其上部固定三块金属跳板，并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上， 竹梯子的最下面的“横称” 与 跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔刚站在地面手扶金属支架监护。

大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸 金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。

三、事故原因分析 （一）直接原因： 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因： 1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。

2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作

业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。

3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。

4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。

四、对事故责任者的处理意见

1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

3、x x x，x x 有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。

4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x 有限公司给予x万元罚款。 5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。 五、预防事故重复发生的措施

1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。

2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。 3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。 附件：

1、调查人员名单（签字） 2、事故有关材料 3、现场照片 事故调查组 x年x月x日

安全事故调查报告 2

一、事故概述

1、事故时间：20xx年xx月xx日xx时xx分

2、事故地点：xx公司xx车间xx生产线

3、事故类型：机械伤害事故

4、事故等级：一般事故

5、事故简要经过：20xx年xx月xx日下午，xx公司xx车间内，操作工xx在进行日常设备维护时，未严格遵守安全操作规程，未切断设备电源并挂上“禁止合闸”警示牌，便直接对正在运行的xx机器进行清理作业。不慎，其左手衣袖被卷入机器滚轮中，导致左手臂严重受伤。事故发生后，现场同事立即停机并拨打急救电话，xx随后被送往医院救治。

二、事故现场勘查与证据收集

1、现场勘查：事故现场为xx车间xx生产线，机器处于停机状态，机器滚轮处有明显血迹及衣物碎片，周围散落着未完成的维护工具。

2、视频监控：通过调取车间监控录像，确认xx在未采取任何安全防护措施的情况下，直接靠近并操作运行中的设备。

3、安全操作规程：检查公司制定的《设备维护安全操作规程》，发现其中明确规定了在进行设备维护时必须先切断电源并悬挂警示牌的条款。

4、员工访谈：对现场目击者及车间其他员工进行了访谈，均证实了xx未遵守安全规程的事实，并反映了车间日常安全教育培训及执行情况。

三、事故原因分析

1、直接原因：xx个人安全意识淡薄，违反安全操作规程，未切断设备电源并悬挂警示牌即进行维护作业。

2、间接原因：

车间安全监管不到位，未能有效监督员工执行安全规程。

安全教育培训不够深入，员工对安全操作规程的理解和重视程度不足。

现场安全警示标识设置可能不够醒目或完善，未能有效提醒作业人员。

四、事故责任认定

1、直接责任人：xx，因其违反安全操作规程导致事故发生，应承担直接责任。

2、间接责任人：车间负责人及安全管理人员，因在安全管理、监督及教育培训方面存在疏漏，应承担相应的管理责任。

五、事故处理与防范措施

1、事故处理：

对受伤人员进行医疗救治，并依据公司规定及法律法规进行后续处理。

对事故责任人进行相应处罚，包括但不限于通报批评、罚款、调整岗位等。

2、防范措施：

加强员工安全教育培训，特别是对新入职员工和重点岗位员工的培训，确保每位员工熟悉并严格遵守安全操作规程。

完善车间安全管理制度，加强日常安全监管和巡查，确保各项安全措施得到有效执行。

优化现场安全警示标识设置，确保醒目、清晰、全面，提高员工的`安全警觉性。

推广使用安全防护设备，如穿戴防护服、佩戴防护手套等，降低事故风险。

建立健全事故应急预案，定期组织演练，提高员工应对突发事件的能力。

六、总结

本次机械伤害事故是一起典型的因员工违反安全操作规程导致的安全事故。通过深入调查和分析，我们认识到加强员工安全教育、完善安全管理制度、优化现场安全环境等对于预防类似事故的重要性。我们将以此次事故为鉴，举一反三，全面提升公司安全管理水平，确保员工生命安全和身体健康。

安全生产事故调查报告 3

随着我国经济的持续高速发展，汽车、拖拉机、摩托车等机动车迅速成为与工业、农业、第三产业及人们的日常生活中的重要运输、交通工具。随之对燃料油的需求迅速膨胀，一大批加油站在飞速发展的城市街道、在四通八达的公路两侧、在脱贫致富的乡镇如雨后春笋般出现。从加油站管理的角度上，加油站具有作业频繁，且加油站流动车辆多，人员来往复杂，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作业过程中挥发出的油气都可能因打火机、烟头、电气火花、静电等引发火灾、爆炸事故。

由于加油站火灾事故具有突发性、高热辐射性、燃烧与爆炸交替发生，个性是由于燃烧过程中油气浓度不断变化，使得燃烧和爆炸不断相互转化，火情不断扩大，而在火灾初期只能依靠站内自救，扑救十分困难，这就会造成难以估量的人员伤亡和经济损失。个性是地处繁华市区的加油站，发生着火爆炸，极有可能造成群死群伤的重大恶性伤亡事故，给无辜的人们带来巨大的创伤。所以，加强对加油站的安全防范迫在眉睫。

一、加油站火灾事故的成因分析

1、加油站的建设存在先天性隐患；加油站建设不按照国家标准规定进行建设，就会造成防火间距不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。

2、操作人员文化素质低；加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工，这些人员的文化水平低，不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握，以致无法具备较高的'操作水平，个性是辨识危险、防范火灾事故的潜力。

3、从业人员安全技能差；加油站的负责人只要求其员工能够进行基本的加油操作，而不能对其进行系统的技能培训，使得职工安全知识严重不足，对设备往往知其然而不知其所以然，对许多动态变化的状况不能及时觉察其中的危险，不能将火灾事故消灭在萌芽当中，发生了火灾事故，又不能及时准确地控制，从而造成初期火灾事故的恶化。

4、安全管理粗放，“重效益、轻安全”思想严重；许多加油站地处偏远，在日常的生产经营中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的监控，便构成了管理上的粗放。还有一些加油站负责人，自身文化水平低，安全知识缺乏，安全意识难以提高到位，即便想管又不会管，安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的管理让一些本应建立的制度没有建立，本应落实的制度得不到落实，从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”，舍不得安全投入，以至一些重大隐患得不到彻底整改。

5、汽车油罐车采用敞口式卸油方式，且卸油台的静电接地装置不合格；按照规定，加油站卸油作业务必采用密闭卸油系统；以防油气挥发、静电积聚等诱发爆炸事故。然而，一些加油站为了节省资金，仍冒险采用严禁使用的敞

事故的应急救援和善后处理 4

2014年7月11日下午4：50，第一项目部工人在地下室一层北区作业，因作业需要，在移动脚手架的过程中，因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积，造成脚手架重心不稳，发生脚手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫伤。

事故调查报告 5

一、施工单位：

福建成森建设集团有限公司驻安石坑矿区项目部

二、时间：

20xx年12月25日13时30分

三、地点：

760中段西Ⅱ叉巷约550m处砼支护工作面

四、设计断面：

净断面4、4×4、5、砼支护（C20墙、帽厚度250cm）

五、作业工序：

拆模施工

六、参加调查人员：

陈琴明、苏文进、吴擢潭、何泽、陈生先、郭国林、李针玉、李南声

七、调查结果：

属爆破振动及养护时间不够（应12小时以上）造成

八、事发经过：

24日23时该队队长李南声安排：王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去进行砼支护，至凌晨三时半施工结束。25日13时30分安排王建安等四人去拆模（在此段时间中，隔巷有一掘进班组早班五时左右进行爆破一次）在拆模过程中，砼支护拱顶突然坍塌，造成作业人员王建安、王金墩、王文彬、不同程度受伤。

事故发生后，我矿山部及监理单位有关人员在第一时间内赶到现场，组织人员进行抢救，将受伤人员全部送往德化县医院进行救治。

九、防范措施：

1、加强施工单位监管力度，督促检查，严格按照各项作业规格认真施工，技术把关、安全把关、确保施工全过程安全和技术；

2、以该事故为典型案例，加大宣传教育，促进施工单位加强全体员工安全教育“三级教育”，提高员工个人安全意识及自我防范能力，防止人为事故的发生；

3、加强现场日常巡检工作，发现问题、安全隐患及时排查消除，重视安全生产，纠正麻痹大意的思想，促进安全工作的发展。

事故调查报告 6

时间：20xx年11月28日21时左右

地点：二公司840水平36-37穿矿房

伤者情况：z，男，35岁，系z洞镇z村人，现在二公司上班。受伤部位主要是脊椎严重受伤，现在医院治疗。

一、事故经过：

20xx年11月28日，z和z1上4点班，在840水平37-38穿矿房作业。约在晚上8点多钟，他从37—38穿浅孔矿房下来，就到z1作业的36-37穿浅孔矿房。上到矿房后，就和z2z3（36—38穿矿房负责人）蹲在矿房上盘岩边上（上部已打成一个钻孔）闲谈吸烟，突然他们身后上部的岩石发生片帮将其压倒。事故发生后，z3和z2立即将其送下矿房，出洞后急忙送往黄崖洞医院治疗。经医生检查，z1的腰部脊椎严重受伤，后转长治医院治疗。

二、事故原因：

1、直接原因：z1和z2、z3蹲的位置，上部刚好打过一个钻孔，由于打钻岩石发生松动，排除险情不彻底，导致他们在说话过程中发生片帮。

2、z1在上班时间窜岗，严重违反劳动纪律，进入36-37穿矿房，安全意识不强，是本次事故发生的主要原因。

3、车间对生产作业人员管理不严，工人随便离岗窜岗，现场管理松懈，也是事故发生的一个原因。

4、z3和z2在z1来矿房时，没有阻止其违章行为，是本次事故的重要原因。

三、事故性质

根据事故原因分析，本事故属责任事故。

四、责任分析及处理意见

1、z1上班窜岗，违反劳动组织纪律，安全意识低，对事故应负直接责任，鉴于本人在事故中受伤，建议对其罚款500元。

2、z3打完钻孔后没有认真检查，z1到来时没有提醒而且还聚集在钻孔下说话吸烟，安全意识低，对本事故负有主要责任，建议对其罚款500元。

3、矿房负责人z2，现场管理松懈，导致人员上班窜岗，且未阻止其违规行为，对本事故负有直接管理责任，建议对其罚款20xx元。

4、值班主任江某，现场管理不到位，建议对其罚款300元。

5、车间主任景某是本车间安全生产第一责任人，对本事故应负主要领导责任，建议对其罚款500元。

6、安全科长赵某对本事故应负安全监管责任，建议对其罚款200元。

7、安全生产副经理李某、经理赵某对职工安全教育不够，对事故应负领导责任，建议对其各罚款500元。

8、根据“矿山安全津贴工资”的规定，扣除二公司采矿车间12月份安全工资总额的30%。

五、防范措施

经过对事故的调查、原因分析，以及针对生产作业过程中存在的问题，为了防止同类事故的再次发生，应采取以下整改措施：

1、加强对职工的安全教育，逐步提高职工的安全意识和安全责任心。

2、二公司要在全公司范围内开展一次生产劳动纪律大整顿，严格劳动纪律，让职工自觉遵章守纪。

3、加强班中检查，强化现场管理，严格按施工程序作业，杜绝此类事故再次发生。

事故调查报告 7

事故发生时间：

20xx年11月19日上午8:40

1、事故地点：八面通工地机房

2、事故类别：

故原因：20xx年11月19日上午8:40郑金生在机房通道侧从垂直通道门坠落至下一层

4、事故严重级别：轻伤

11月19日8时40分，八面通施工现场工人郑金生和于士伟一组从室外往7层机房搬运主机底部组件的槽钢，重约35kg，二人一次一人一件搬运。在往机房平台搬运时，于士伟在平台往往上拽，郑金生在平台下往上抬，郑金生在往上抬举过程中，左脚踩到机房垂直通道的门上。（该门是从机房平台下方垂直向下开启的，约500*700mm大）

（一）直接原因：

崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王xx作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王xx从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因：

1、xx有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。

2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。

3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。

4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。

1、xxx，xx有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

2、xxx，xx有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的'发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

3、xxx，xx有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。

4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对xx有限公司给予x万元罚款。

5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。

1、xx有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，安全基础工作，提高安全管理水平。

2、xx有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和水平。

3、xx有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。

附件：

1、调查人员名单（签字）

2、事故有关材料

3、现场照片事故调查组xxxx年xx月xx日

事故调查报告 8

xx年5月4日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车（云P:13531）运送红砖到由xx省xx市建设工程公司施工的xx县新城区，在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到xx县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。

12点37分，刘立国打电话到xx县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不知道是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查；同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了“5•4”安全事故的调查工作和善后处置工作。下午，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。

5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看xx省xx市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情况已基本调查清楚，现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生的背景情况

xx省xx市建设工程公司是经县人民政府招商引资到开发xx新区建设的施工企业，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云P:13531是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给xx省xx市建设工程公司，与xx省xx市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华，与司机李勇（身份证：5332247）是属舅侄关系。

二、事故发生的经过

xx年5月4日中午12点左右，云P:13531自卸翻斗车运红砖到由xx省xx市建设工程公司施工的xx县新区开发建设住宅二期30栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆云P13531后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。

就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

“5•4”事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：533224196710xx56属xx省xx市建设工程公司农民工；李学华，彝族，轻伤，现已经出院，属xx省xx市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。

四、事故发生的原因和事故性质

根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求，“5•4”安全生产事故发生的原因如下：

一、直接原因

1、运砖车辆云P:13531的驾驶员李勇违章指挥，违章 作业；

2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。

二、间接原因

1、xx县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区；

2、xx省xx市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。

三、事故性质

通过调查、取证后认定：xx年5月4日上午12：00时左右发生在xx县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚

xx省xx市建设工程公司xx项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，对xx省xx市建设工程公司xx项目部处以罚款壹万元人民币。

沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要责任，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由xx省xx市建设工程公司xx项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。

五、事故防范措施和建议。

1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝“5•4”事故相类似的事故再次发生。

2、“5•4”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对“5•4”事故的认真分析，特提出以下整改建议：

（1）明确内部安全管理分工和职责；

（2）健全内部安全生产规章制度；

（3）把安全生产责任落实到人；

（4）加强现场安全管理和设备检修；

（5）加强安全生产知识的教育和培训。

（6）加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。

（7）对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。

（8）对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。

事故调查报告 9

20xx年1月11日，在佛罗里达戴特纳海滩的苯点废水处理厂（苯点WWTP）发生爆炸和火灾，导致两死一烧伤。

美国化学安全与危害调查局确定维修工人在苯储罐的顶部使用切割火炬作业的时候，点燃了从储罐泄漏出来的蒸汽。火焰回闪到储罐之中，导致储罐内部发生爆炸，多个苯管失效，引发大火，吞噬了储罐和三位从业人员。

一、事故原因

经过调查，美国化学安全与危害调查局确定了发生该起事故的根本原因和重要原因。

根本原因是：1)戴特纳海滩市管理部门没有在苯点WWTP厂对热作业工作，开展适当的监控；2)苯点废水处理厂虽然有一套危害通讯设备，但没有进行与甲烷相关危害的有效沟通。

重要原因是：1）戴特纳海滩市没有对非常规作业进行安全评估；2）该厂的甲烷生产系统的管道和阀门是由聚乙烯氯化物制造的，而不是铁制的；3）尽管甲烷会腐蚀氧化铝，但氧化铝火焰制动装置仍被安装在甲烷储罐的排放口处；4）苯点WWTP厂的运作和维修手册上，没有包含对火焰制动装置进行维修保养的要求。

美国化学安全局在报告中对佛罗里达州的州长、议会、戴特纳海滩、美国劳工部、职业安全健康局；美国消防协会；水资源环境协会；甲烷研究所以及野外选矿麦克公司提出了安全建议。

二、事故经过

20xx年1月11日星期三，三位工人继续对屋顶进行拆除施工。大约在上午11：15，主机械师以及第三个工人直接在甲烷储罐的开口处上方，用切割火炬切割储罐的金属屋顶。

切割火炬产生和溅下的火花，点燃了从甲烷储罐开口处的甲烷蒸汽，在储罐顶部产生了一个大火球。火焰从开口处的火焰制动装置开始燃烧，点燃了储罐内部的甲烷气体和空气，在钢质的储罐中引起了爆炸。

下图是该起事故发生后，事故现场的俯视图，其中包括起重机、人工提升装置和储罐。

甲烷储罐内部的爆炸导致：1）使储罐的扁平底部拱起，使储罐发生永久变形，导致储罐侧壁抬升1英尺；2）6个用来固定储罐于混凝土地基的螺栓螺帽撕裂；3）储罐泄漏管道上的燃烧制动装置被烧断；4）储罐顶端的4英寸法兰上的一个水平传感器被烧断；5）储罐一侧的法兰上2个一寸的管道、阀门以及一个附属水平开关断裂；6）储罐排出阀门的一个4英寸的储罐排出管道断裂；7）储罐顶端附近的一个4英寸的储罐填充管道断裂。

甲烷气体从断裂的管道中泄漏出来，点燃并燃烧，导致大火。甲烷同时流进了储罐周围的储存区，通过管渠，进入到苯点厂的稀释区域和无害处理区域。

在甲烷发生燃烧的时候，主机械师和第3位工人正位于甲烷储罐上方的人工提升篮内。燃烧引发的火球以及爆炸压力导致储罐内的甲烷气体向外泄漏；完全被大火包围的主机械师好像从人工提升篮上跳了出去。应急救援人员在储罐附近的水泥容器内发现了他的尸体。

第3位工人说，在着火的时候，他的部分身体位于人工提升篮外，斜靠在储罐顶部。着火的时候，他爬上储罐顶部逃生。由于和他们一起工作的工友无法用梯子够到他，就叫他跳到附近的更低储罐上，再跳到地上。他身体的大部分地方2、3度烧伤，住院4个月之后，进入医疗康复中心进行治疗。

由于甲烷气体从各个管道泄漏到起重机上，起重机驾驶室着火，里面的机械师被大火包围，他在工友的帮助下，逃出了驾驶室。第2天在医院中死亡。

苯点WWTP工厂的工人听到了爆炸声，迅速跑到事故现场，对受伤人员进行救援。工厂主管和运作操作人员拨打了911，报告了事故情况，并要求消防和医疗支援。该市第1消防站在上午11点18分出动第一支消防队，并在11点22分到达火灾现场。在消防队员到达的时候，甲烷储罐以及附近的一个空储罐完全处于大火之中。

消防队员对两位受害者进行了急救，设定了火警监测器，并连续喷射水柱，隔绝火焰，防止它们蔓延到附近的储罐。消防队员指挥所有人员撤离到主门外的集合点。该县的危害物质处理小组也快速反应，对消防活动进行监控。

在下午的晚些时候，大火被扑灭了。同时，危险物质处理小组在第二天找到了第一位受害者的尸体。

除了3位受害者，共有14人接受了身体检查。他们包括9位消防队员，4位苯点WWTP工厂的员工以及一位警官。在身体进行检查之后，一位消防队员被送往医院进行治疗，然后回家。

重大道路交通事故调查报告 10

调查时间：

调查地点：Xx县城区各个交通安全检查点

调查人：Xx

调查目的：调查和解决Xx县道路交通安全存在的问题

随着机动车保有量的高速增长，道路交通安全问题也愈显严重，而每一次交通事故都是由“人、车、路、环境”这四个环节组成相互关系受到破坏所产生的后果，若要从根本上控制交通事故的发生，那么则需要统筹考虑这四个关键环节，并深入分析，补其不足，加强防范，科学管理。因此我们一行三人对Xx县交通安全现状进行了为期十余天的调查研究。

Xx县位于Xx省“八百里秦川”的腹地，Xx市中部，南靠泾河和渭河，属Xx市辖县，辖16个乡镇，面积792平方千米，人口51万，是一座古老而又年轻、充满着勃勃生机和活力的魅力城市。中国领土的中心位置位于Xx，被誉为“原点之城”。Xx自然条件优越，历史悠久，风光秀丽，素有“关中白菜心”之美称。Xx县十分重视交通基础建设，但随着时间的推移，一些以前的道路规划逐渐无法满足现在经济发展的需要，机动车保有量的快速增长与道路资源不足的矛盾加剧，一些道路交通设施也开始老化、出现故障，加之交通参与者安全意识淡薄，交通执法、道路监管力度有限等，直接或间接地导致了交通事故的发生，严重影响了道路交通安全，不仅容易对市民生命和财产构成威胁，而且会增加政府和相关部门维护交通安全的负担，甚至影响到整个城市的文明建设，为此，减少道路交通隐患、改善道路交通安全状况势在必行。

本次调研，针对当前Xx县交通安全面临的新形势、新情况、新问题，深入城镇、乡村、农家，开展细致的调查研究，且广泛听取农民群众、特别是交通战线的专家学者、交通参与者的意见和呼声。通过实地调研、问卷调查、文献查阅等方法获取一手资料以及判断依据，并通过简单的统计分析，讨论问题严重性、存在的原因以及可能的解决方案。结果显示Xx县存在一些道路交通安全问题，且居民对本地交通安全状况的满意度非常低，其主要原因在于行人与司机交通安全意识较为薄弱，交警执法人员有限，机动车与人行横道信号灯还存在一系列问题等方面，因此建议今后Xx县道路交通管理需要着重对这几个方面进行加强与改善。

一．Xx县交通安全存在的主要问题：

（一） 交警执法人员力量有限，官民需增进理解沟通

由于现有道路都是混合道路性质，道路上不仅有各种机动车还有大量行人，近几年来，Xx县的机动车保有量也是年创新高，然而相应的交通协管机制、交警执法力量却未得到同步的提升。而正是由于交警执法力量有限，更是间接地促使县区行人肆无忌惮地闯红灯、摩托三轮有恃无恐地违法，而这一切在群众眼中就是交警部门不作为或失职的表现。另一方面对于那些被拦下的违反交通法规的司机，交警也大多只是开罚单、扣分了事，让许多司机产生了交通管理就是开罚单赚钱这种错误思想，从而对交管部门产生逆反情绪，抗拒心理。综合上面两个方面，行人上街提心吊胆，司机开车烦遇交警，群众与交管部门产生了分歧与隔阂，久而久之市民对交管部门的信任度下降了，对Xx县道路交通安全的满意度也下降了。

（二） 法律宣传教育需完善，市民安全意识较薄弱

作为交通的主要参与者，行人与司机若无法自觉遵守各项交通法规，那么再好的交通管理都是被动的。Xx县交通混乱、人车混杂的现状的主要原因就是行人与司机的交通安全意识均都较为薄弱，易图己私利，逞一时之快，不能自觉遵守交通法规，因此存在较大的安全隐患。而提升人的交通安全意识除了严格、彻底的交通整治之外，更重要的是需要借助完善的法律宣传手段。

（三）基础设施年久失修，道路狭窄，路面坑洼

我们在对Xx县16条道路进行实地调研中，发现其中3个路口交通信号灯红绿灯时间分配不合理，3个路口缺少信号灯，2个路口的路障、信号灯故障或损毁。道路养护和管理的资金投入不足，维修养护不到位，标志、标线不齐全，部分农村道路长期处于 “病患”状态，道路交通环境氛围较差。

综上所述，居民的出行安全问题仍然是各级政府和公安交通管理部门的重头戏。

二、结论及建议：

Xx县交警大队在经历了几次的群众对抗执法冲突后，围绕构建一个和谐的交通管理执法环境，在认真摸清辖区交通安全状况，充分掌握第一手的基础上，建立基础台帐，全面分析原因；积极开展各种宣传方式，营造良好的执法环境氛围；实行人性化管理，尽量化解被处罚群众的敌对情绪；调动群众参与交通安全管理的积极性，开展“群防群治”；延伸各种交通安全管理业务到基层，进一步便民利民；加强警民沟通，强化廉政监督。综合考虑“人、车、路、环境”四个关键要素，找准矛盾关键，对症下药，事半功倍。针对如上问题并综合分析在此给出以下建议：

（一）加强各部门合作，共同提升居民交通安全意识。将交通安全宣传教育带进校园，充分发展交通管理志愿者，特别是学生志愿者，通过志愿活动或学生社会实践弥补交通管理人手的紧缺同时加强市民的社会责任感。其次，逐步建设Xx县交通宣传网、设立手机短信平台、完善电视信息发布等，对交通法律法规、安全教育等进行长期宣传，营造良好舆论氛围；再次，交警部门需要摆正态度，重视宣传教育，若仅是抱着例行公事的态度，群众也必定会敷衍了事，继续我行我素，最终只会得不偿失。最后，交通安全宣传活动是一项长期性的活动，见效较慢，只有长期的，坚持不懈的，不脱离群众的进行宣传最终才能达到实效。

（二）进一步加强执法力度，强化队伍建设。特别是对非机动车辆等违章现象加以严管，减少摩托车抢占机动车道、抢灯越线、逆向行驶，以及三轮车“闯禁区”等违规行为，并在人流、车流密集的路口，增加交通协管员，对行人闯灯过街、翻栏过街、横穿道路等违法违� 并在严管的同时“以人为本”，注重与居民的沟通与交流，逐渐恢复民众的信心。

（三）添加必要的交通安全配套设施。建议在车流量较多的路段，加长人行横道护栏长度或加高机动车道栅栏高度，从硬件上加强约束，减少行人占道行走和乱闯马路的现象。另在学校门前加设减速带，在人流较多、急转弯处加设减速标志。

（四）增强交通执法力量势在必行，然而在有限的财政支出以及设备技术的限制下提高执法力量是比较困难，可以采取借助非政府组织的力量，利用交通协管志愿者达到四两拨千斤的效果。当然在加强执法力度的同时，增进与群众的交流也是非常重要的。交警是交管部门与群众联系的纽带，其执法方式直接影响着交管部门在群众心中的形象。

（五）借鉴他市成功的交通管理经验。三人行必有我师，积极借鉴其他地市交通管理经验，学习优秀的交通管理方法，并充分结合Xx市Xx县本地特征，实事求是，因地制宜，提出一套适合Xx县交通长远可持续发展，具有Xx交通特色的管理办法。

事故调查报告 11

XX单位“X月X日”（事故类别）事故调查报告

X年X月X日X时X分，位于XX市路号的XX单位发生一起起重伤害事故，造成X人死亡，直接经济损失XX万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经XX市政府同意，成立了由XX市安全监管局、监察局、公安局、总工会及XX部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。

一、事故基本情况

此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容:

1、事故发生单位及相关责任单位的基本情况；

2、单位及相关人员资质情况；

3、事故点事发前的不安全状况；

4、单位安全管理情况；

5、所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。

二、事故发生经过及救援情况

1、事故发生经过

客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者（或伤者）为止的整个过程。

重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态；

场所、设施、设备、装置的变化状态；人的违章违规行为。

2、应急救援情况

简单介绍事故应急救援情况，如有必要也可简单介绍善后处理情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、伤亡人员情况

2、事故直接经济损失

四、事故发生原因和事故性质

1、事故发生的原因

（1）直接原因

主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。

（2）间接原因

主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。

2、事故性质

主要认定事故是责任事故还是非责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

1、建议移送司法机关处理的责任人员；

2、建议给予党纪和行政处分的责任人员；

3、建议给予行政处罚的责任单位和责任人员；

4、建议依企业内部规章制度处理的责任人员。

责任人员的责任认定按下列模式表述:姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实（多条分号隔开）、负何种责任、根据何规定（条款）、建议给予何种处分（处罚）。

责任单位的责任认定按下列模式表述:单位、违法违规事实、违反何规定（条款）、建议给予行政处罚。

六、整改防范措施建议

要针对事故发生的原因，提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。

七、附件

1、调查组的组建

包括两项内容:(1)调查组组建文件；(2)调查组人员名单（表格），表格名为“事故调查组人员名单”，内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。

2、事故现场示意图

图形用A4纸按比例绘制（建议使用CAD制图），具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置（注明距离尺寸）、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。

3、事故直接经济损失明细

4、事故伤亡人员情况

建议以表格形式列出事故伤亡人员情况，表名为“事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。

重大道路交通事故调查报告 12

校车交通安全管理不仅关系到千家万户的家庭幸福，也直接关系到构建和谐社会的稳定和地方经济的发展。为了加强农村校车的交通安全管理，今年以来，xx公安局交警部门率先组建课题组，对全区农村学校和农村幼儿园的校车进行调研。经调查发现，xx区农村校车存在严重的安全隐患。针对存在的隐患，交警部门从临时解决方案入手，找出问题症结所在，积极为学生营造和谐、有序、安全的交通环境。

基本情况

目前xx区农村接送学生的车辆主要有三种类型:一是学校自己购买和租用司机接送师生；二是私家车运营接送师生；三是极少数小货车接送师生。选取三份校车交通安全调查报告。涉及xx （5辆车，3所幼儿园），xx （2辆车，1所幼儿园），xx （11辆车，9所幼儿园），xx （3辆车，2所幼儿园），xx （2辆车，2所幼儿园），其中大部分校车都是私人运营的小型货车，有的使用年限长，条件极差，老化严重，车辆管理随意，缺乏监管。

存在的问题

接送学生的车辆状况存在很大的安全隐患。首先，农村幼儿园为了吸引学生，提供免费的交通服务，但为了降低成本，他们选择使用成本低、条件差，甚至报废的车辆来运送学生；二是农村学生居住地分散，上学和放学距离远，客流单一且固定，时间集中在早晚。这样一来，手续不全、车况差、司机素质低的违规校车就会乘虚而入，过度拥挤、超载等违规行为屡见不鲜。

宣传不到位。因为农村复杂偏僻，交警二大队虽然经常组织警力进村宣传，但光靠交警部门单干无疑是九牛一毛。很难从根本上对非法车主或群众起到立竿见影的作用。

管理盲点。农村校车车主多为本地人，特点是熟悉的运营道路和人际关系。交警下乡进行整风行动的时候，和警察打游击战。此外，警力不足，导致整改行动不力，使违规校车没有得到有效根治。

责任不明。就目前的管理职能而言，教育、学校、交通管理、交警等部门只是对校车有一定程度的管理职能，没有明确的责任部门由谁来提供和保障供给。造成了无人能控制的踢球现象。

发展不平衡。由于整个地区大部分农村地区经济落后，地方政府财力不足，城乡经济发展差距较大，公交服务水平较低，城市地区的学生可以乘坐公交车上下学，但无法延伸到偏远的农村地区，满足中小学生的交通需求。由于其局限性，农村客运无法到达每个孩子的家门口，价格过高，农村学生难以承受，导致偏远农村地区的学生选择乘坐非法校车上下学。

事故调查报告 13

20xx年8月29日，对XXX与XXX车相撞事故做出以下调查，具体包括现场勘察、人员走访等方式对相关事宜进行调查了解，现将调查情况汇报如下：

一、事故概况

1、事故发生地点：。

2、事故发生时间：20xx年8月29日下午14：53左右。

3、事故损失：经医院检查证明，造成一名员工xxx左肩骨错位；左小腿大骨骨断。

4、事故双方：

二、事故发生经过简述

据事故双方讲述，20xx年8月29日下午14：53分左右，XXX正在去旧炉打卡上班（自南向北行驶），当时车速大约30公里/小时（数据由当事人提供）。外单位送水员XXX（由西向东）行驶，车速大约40公里/小时（数据由当事人提供）。两者在环保分厂与6厂铲、叉车班旁之间的十字路口处发生碰撞。

事故发生后，（约14点56分），能源分厂生产管理员XXX上班经过看见到XXX坐在路边，了解情况后，经双方同意用摩托车送到农场医院就医。本人XXX收到通知后，立刻赶到医院，同时电话报告企管与品控中心XXX经理。在医院时，与双方了解事故发生情况。之后，由于发生事故现场已移动，只能采取各证人讲述。

三、事故原因分析

20xx年8月29日，根据双方当事人描述：

XXX口述：当时车速30公里，突然有一辆摩托车撞到左边，立刻翻车，当时出现头晕头痛，清醒时坐在路边，由XXX送去医院。

XXX笔录：14：53分，由万吨酒精开往饭堂门卫，当时车速大概30~40公里/小时，在路口被来车转弯撞到前轮部分，当时已刹车，但立刻摔倒，对方大概30到40时速/小时。

以下为20xx年8月29日现场调查取证情况：

1、由于双方车辆已搬移，路上车胎痕较多，事故现场已无法判断相撞情况。

2、对两辆车辆伤损做出描述:XXX车辆为踏板燃油助力车，该车左面伤痕较多，左后镜脱落，左转向灯损毁，踏板、车身不同程度裂痕，前轮与前轮沙盖完整，整车右边无明显伤痕。XXX为男装摩托车，该车前轮轮毂支撑柱与轮毂钢圈不同程度爆裂，右边有擦伤痕迹，其余无明显伤痕，后视镜完整。

3、由于事发突然，各证人并不注意到发生事故具体细节。附各证人现场事故经过。

以上是20xx年8月29日，XXX与XXX摩托车相撞事故经过。

蒂冈豆腐干厂 XXX

20xx年8月30日

事故调查报告 14

一、 事故发生经过：

在 20xx-3-4 日晚上，时间 22：00 左右，钻孔 B 部工序员工 康成 在老长剪板机开铝片 调尺寸时手伸进剪板机刀口下方自己的脚误踩到启动开关， 导致左手四根手指被剪床剪 掉发生重大工伤事故。 厂内员工立即汇报了事发经过通知了厂内领导将此人送往上海医 院进行治疗。经过医院抢疗，将中指和无名指接好，小指和食指无法接好，直接截肢处 理，现在上海医院住院治疗中。

二、 事故原因分析及性质：

1、 员工操作方法有误，对培训的安全知识疏忽，警惕心不够所致。

2、 对员工的安全预防纠正，对本岗位工作中的安全隐患没有引起高度重视，规范的操作动作未按要求操作。

3、 老厂设备没有防护挡板，刀口裸露很容易发生工伤事故。

三、 纠正及预防措施：

1、 新员工必须培训上岗，能标准的操作与掌握操作技能通过考试后才能上岗开料。

2、 对老员工也要做定期的培训，工序存在的安全隐患，开工前的检查。

3、 老厂设备没有安全防护挡板，故以后所有垫板铝片都在钻孔A部完成，拉回去，决不允许去老厂剪料机上裁剪垫板铝片。

4、 管理人员随时监督发现有违规作业的。，立即纠正培训，对屡教不改的要进行处罚。

5、 针对现已有防护挡板的设备绝对不允许私自拆除等违规行为，一旦发现重罚。

安全事故调查报告 15

20xx年1月29日，张家港永兴热电有限公司（以下简称“永兴热电公司”）发生一起触电事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关情况

1、永兴热电公司成立于2004年4月，住所位于张家港市凤凰镇安庆村，注册资本8000万元，企业类型为有限责任公司（法人独资），经营范围为电力、蒸汽、热水的生产、供应；技术服务。法定代表人屈某某现已离职，公司主要负责人为总经理沈某。

2、事故地点位于张家港市凤凰镇安庆村永兴热电公司，10KV开关室102柜（1#炉送风机高压开关柜）处。

3、伤亡人员情况：尤某某，男，xx年2月出生，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工，于20xx年5月申领“低压电工作业”类特种作业操作证书，，有效期至2022年5月。

4、涉事电气设备情况：永兴热电公司对该开关柜内部编号“102”，系1#炉送风机电机配套开关，额定电压12kv。该设备为铠装移开式交流金属封闭开关设备，型号为KYN28Axx12Z，柜体长x宽x高为800x1600x2300毫米，由上部的继电器仪表室及母线室、中部的断路器室、下部的电缆室四部分组成部分组成。当断路器移出，母线侧静触头即被隔板（活门）阻隔，但母线侧静触头仍带电。本次事故发生在该开关柜中部的断路器手车室内母线侧静触头处。

5、部门、属地履职情况：

（1)作为全市非省调度地方电厂行业主管部门，市发改委每年春、冬两季分别对全市电厂组织开展安全生产大检查。20xx年12月6日，对永兴热电公司进行了现场检查，发现工作票执行不规范、起重机械管理员及叉车管理员等部分特种作业人员未持证、锅炉外（内）部检测(验）超期未检等问题，都在随后的检查通报材料中予以指出，要求企业落实整改；

（2）永兴热电公司厂区所在为张家港市凤凰镇魏庄村，而企业注册地则为张家港市凤凰镇安庆村，安庆村于20xx年12月28日组织开展岁末年初安全大检查，督促企业做好年前安全管理工作；2月13日，安庆村与永兴热电公司签订20xx度安全生产目标管理责任书及工业企业安全生产、职业卫生工作承诺书，并同步开展年后复查检查工作。

6、专家意见：

尤某某在不具备高压作业资格的情况，冒险实施高压“开关柜”清灰作业；且在开关柜清灰作业过程中，推开母线侧隔板、接触母线侧静触头铜排，最终导致触电事故发生；加之作业时未穿戴合格的绝缘鞋、绝缘手套，致遭高压电击导致受伤。

二、事故经过及事故救援情况

20xx年1月25日，永兴热电公司停机停炉进入年度设备检修阶段。29日，电气检修专业工程师赵某某根据检修计划安排电气检修人员对1#炉附属送风、排风等五台电机高压开关柜实施开关清灰作业，并由电气运行专业工程师季某某签发“第一类工作票”。电气检修电工光某某办理工作票后，8时25分会同当班电气运行班长路某、电气检修辅工尤某某、电气运行电工沈某某、金某某、张某5人进入10KV开关室，准备实施开关清灰作业。

当班电气运行班长路方进入开关室，实施“闭合接地闸刀”等安全措施后，于8时28分许离开。电气检修电工光某某等5人随即利用工具小车将102柜（1#炉送风机开关柜）、161柜（1#炉水泵电机开关柜）断路器自开关柜中部的断路器室移出至通道内，光某某、金某某、沈某某、张某四人分两组利用抹布、酒精试剂，分别对102柜、161柜移出断路器进行断路器清灰作业（即为工作票中的“开关清灰”作业），电气检修辅工尤某某则利用毛刷、抹布对102柜中部断路器室内部实施清灰作业。8时32分，正在实施清灰作业的光某某发现有弧光闪现，看到尤某某趴倒在清灰作业所在的102柜断路器室内，立即将其拉出并进行现场急救，后送至张家港市澳洋医院抢救。尤永锋因伤势过重抢救无效于当日10时许死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26岁，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工。事故直接经济损失100万元。

四、事故原因分析及事故性质

1、事故的直接原因：作业人员安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违章作业，擅自实施开关柜清灰作业，并打开母线侧隔板直接导致触电事故发生。

2、事故的间接原因：永兴热电公司未认真落实安全生产责任制，安排不具备高压电工作业资格的人员参与高压设备检修作业，对从业人员安全教育培训不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程；对现场作业安全监管不到位，隐患排查工作不到位。

3、事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

1、电气检修辅工尤某某，安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违反工作票要求、超越工作范围冒险实施开关柜内部清灰作业，导致触电事故发生。尤永锋对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

2、永兴热电公司电气检修电工光某某，对作业现场安全监管不到位，未能及时制止尤某某违章、冒险作业行为，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。

3、永兴热电公司电气检修专业工程师赵某某，对开关清灰作业缺乏针对性安全交底，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。

4、永兴热电公司主要负责人沈某，履行安全生产职责不到位，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程不力，督促、检查本单位安全生产工作不力，对该事故的发生负有领导责任，建议安监部门对其依法实施行政处罚。

5、永兴热电公司执行安全生产法律法规不严，“工作票”管理不到位，对作业人员安全教育培训不到位，对作业现场缺少安全监管，未能及时发现和纠正作业人员的违章行为，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除生产安全隐患。永兴热电公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该单位依法实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1、永兴热电公司必须深刻吸取“1.29”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，建立健全本单位安全生产规章制度及安全操作规程，认真开展隐患排查治理，加大对作业现场的监管力度，及时消除各类事故隐患。

2、永兴热电公司应加强从业人员安全教育培训，确保特种作业人员持证上岗，教育督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程，不断提高各类从业人员的安全意识和自我防范意识。

事故调查报告 16

xx公安分局消防科：

20xx年9月12日上午10点50分左右，xx学校茶炉房发生一起失火事故，过火面积约11平方米，上午12时左右火被扑灭，未波及其他房屋建筑，无人员伤亡，直接经济损失约100.00元。

一、学校概况

xx学校位于xx区xx镇xx村，学校始建于1974年，占地面积17000多平方米，总建筑面积约6000多平方米。学校现有教职员工97人，从学前班到高三共有29个教学班，在学生1571人。学校实行安全责任校长负责制，主管副校长主抓安全工作，下设学校安保处和政教处共同负责学校具体的安全保卫工作和安全教育工作。

学校茶炉房位于校园内小学生操场边，与学校食堂为同一建筑体，砖混结构，平房、预制楼板，茶炉房建筑面约11平方米，安置一台1000KG小时的燃煤加热常压开水锅炉，主要供住校学生的饮用水和生活用水，取水龙头安装在茶炉房隔壁的另一间房屋内，每日下午17：00---18：00时供水一次。茶炉房内除常压开水锅炉外，再无其他设备设施，作业人员由学校聘用的门卫管理员xx兼职。

二、事故经过

9月12日午10时左右，作业人员xx将茶炉引燃，准备下午供住校学生用水，由于其本职工作主要是门卫管理，星期天学校高二、高三年级全体学生又在补课，于是xx引燃茶炉后，就将茶炉房锁闭，回到了门卫室。10时50分左右，校园外当地的老乡发现茶炉房窗户冒出火苗，便及时跑到学校告知门卫管理员xx，李闻讯后就立即赶到茶炉房，打开房门实施浇水救火，在校老师xx和保洁员余xx也闻讯随即赶到，就地取用二氧化碳干粉灭火器进行灭火，共计使用了四瓶灭火器，但因茶炉房堆放的引火用的费旧木材，火势较旺，未能将火扑灭，于此同时，家住学校附近的一位老师拨打了119火警电话，两台救火车于11点40分赶到学校，上午11时50分时左右火被扑灭。

三、事故损失

茶炉房着火时，恰逢星期天，除高二、高三年级的补课学生，正在上课外，茶炉房附近无其他学生和老师，参与初起救火只有门卫管理员xx、xx老师和保洁员xx三人，因而，本次事故中无人员伤亡。

茶炉房为砖混结构、预制楼板，除放在房内引火用的费旧木材被烧毁外，未波及到其他房屋建筑，常压开水锅炉也完好无损，直接经济损失，估值约100.00元。

四、事故原因

1、本次事故的主要原因是由于兼职司炉工xx安全意识不够，于9月2日上午将假暑期间学校维修课桌、凳子的一些费旧木材，做为生炉引火材料，堆放在了茶炉房内引发的。9月12日上午，兼职司炉�

2、学校人力资源匮乏，财力有限，是导致本次失火事故的另一原因。xx是本校聘用的临时工，身兼门卫管理员、住校男生管理员、报刊杂志邮件收发员、茶炉房司炉工等数职。由于学校财力有限，无力聘用多人分担他的工作，就形成了顾此失彼的局面。虽然学校有司炉工岗位管理职责规定，工作期间不得擅自离开工作岗位，但xx身兼数职，不能兼顾，当日茶炉点燃后，他为了看护学校大门，就暂时离开烧茶炉的工作岗位，致使茶炉房内无人监管。

3、学校对后勤辅助人员，特别是聘用的临时工进行安全教育和培训不够，使得个别员工安全意识淡漠，是火灾发生的另一个原因。本学期开学前，8月31日学校安保处会同总务后勤、校工会等部门，对校舍、教学设施进行了全面检查，未发现安全隐患，当日也检查了茶炉房，没有发现里边堆放有引火的材料。在学校调查事故发生原因时，xx自述：是9月2日开学的第二天，才将学校假暑期间维修课桌、凳子的费旧木材作为引火材料，取了一些搬进茶炉房的。xx是本校聘用的临时工，文化水平不高，学校忽视了对其进行安全教育和培训，使得兼职司炉工xx的安全意识不足，擅自将易燃物放在茶炉房内，埋下了安全隐患。

五、事故教训和今后的防范措施

尽管本次失火事故所造成的`损失不大，但也给学校的管理敲响了一个警钟，学校要认真牢记本次事故教训，树立安全第一，安全无小事的指导思想，加强学校安全管理，防止类似事故的再次发生。今后的防范措施如下：

1、进一步落实各级安全生产责任制，特别是各部门领导的安全生产责任制，真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个教研组、每个办公室和每个后勤作业人员，形成有效预防事故的管理机制。

2、加大安全检查的力度，定期对学校的各个场所进行安全隐患排查，除重点部位要勤查外，对一些不起眼的部位也要定期、定时检查。

3、积极开展安全教育活动，培养学生的安全意识。坚持每个学期对全体教职员工进行一次安全常识培训，提高员工的安全防范意识和自我保护意识，防止防止类似安全事故和其他安全事故的再次发生。

事故调查报告 17

20xx年8月11月，根据组织安排，在XX市南山区住建局跟班学习。藉此机会，对XX市保障房建设和管理进行了调研。根据发展现状和需求，深圳于20xx年起实施的人才安居工程，并将其纳入保障房体系。本报告就深圳市人才安居工程实施现状进行分析，有关内容可用于我区未来保障房体系建设和人才建设工作的参考。

一、人才的界定和分类保障

深圳市实施人才安居工程，对人才的界定采取的是一种多层次、全方位的方式，对符合经济社会发展的各类人才采取的是兼容并收的态度，根据《中共深圳市深圳市人民政府关于实施人才安居工程的决定》可知，对各层次人才的界定具有相当的灵活性，补贴标准和方式也是分层次分类型的。

第一类是顶尖人才。包括1）杰出人才，指具有世界一流水平的杰出人才，中国科学院、中国工程院院士等；2）领人才，指已认定为深圳国家级的领人才，高等院校、科研机构和重点企事业单位的省级以上重点学科、重点实验室或重点创新科研团队带头人以及相当层次的领人才；第二类是高级人才，指副高级职称以上及相当层次的骨干人才；第三类中初级人才，指国内外全日制高校毕业生，取得学士以上学位。

对人才的保障，深圳市采取的是分类保障的方式。市级负责解决杰出人才、领人才及市属事业单位、经认定的重点企事业单位人才安居问题；其他人才按照属地管理的原则，由各区负责解决。杰出人才和领人才的安居保障工作由深圳市政府统一实施，因而，各区在实施人才安居工程时，主要的保障对象为高中初级人才以及技师。深圳人才安居针对不同人才群体和住房需求，“租（公共租赁住房）售（安居型商品房）补（货币补贴）”相结合，形式多样、灵活运用、互可转换。

二、深圳市人才安居工程主要成效

筑巢引凤、广纳人才，是深圳经济特区30多年来快速崛起、创造奇迹的宝贵经验。为加快推进人才强市战略实施，打造人才“宜聚”城市，优化创新创业环境，深圳在全国率先将人才群体全面纳入住房保障体系，通过实物配置与货币补贴相结合的方式为人才群体提供住房保障，这对于吸引人才、留住人才扎根深圳、创业发展意义重。人才安居与住房保障协调发展，创新性地将人才安居政策纳入住房保障体系，实现了人才安居、住房保障、产业经济发展、城市发展战略的有机结合和互动关联。

20xx年，深圳启动人才安居工程试点工作，20xx年底实施人才安居扩试点，重点解决支柱产业、战略性新兴产业、其他鼓励发展的产业，科技含量高、纳税额度、对城市转型发展带动性强、成长性好的各类重点企业事业单位、产业园区，以及文化、教育、科技、卫生、体育等社会事业领域的人才安居问题。根据官网的信息披露，深圳实施人才安居工程两年来，全市累计向各类人才发放住房补贴3.2亿，提供保障房2.5万套，覆盖人才近15万人。人才安居工程保障对象除了杰出人才、领人才和高级人才外，还包括人数众多的中初级人才群体。根据相关规定，深圳高、中初级人才可申请公租房或领取租房补贴。同时，在深圳工作满3年的高、中初级人才还可申请购买安居商品房。

三、有关启示

（一）实施人才安居工程的必要性

人才安居工程的实施可增强城市对人才的吸引力，增强城市的竞争力。政府、社会对人才的重视程度越来越高，住房问题是人才发展、人才引进过程中极其重要的问题，人才的生活成本、生活质量对人才的去留具有很强的影响力。除深圳以外，国内的一些省市，如武汉、厦门、上海杨浦、浙江余姚都先后开展人才安居工程。

作为合肥市的首要之区，蜀山区汇集了各行业不同层次的庞人才群体，具有存量、动态需求多等特点。随着经济的迅速发展和经济结构的快速调整，特别竖家级电子商务产业基地的建设，各类的人才需求高速增长，伴随而来的人才住房问题出现了新的挑战。实施人才安居工程，把我区发展亟需的人才列为住房保障的重点对象，能增强蜀山区对人才的吸引力、对企业的吸引力。

（二）深圳的经验和理念

深圳市人才安居工程以货币补贴为主，实物配租（配售）为辅。在实施过程中，依靠强有力的财政支持和宣传舆论，树立了良好的社会形象。内地城市在很多方面与深圳存在差距，这就决定了我们在学习深圳相关经验的过程中，要重在学习其理念，具体操作和步骤应结合地方实际。

深圳市人才安居工程的推进带给我们的启示包括：一是高度重视人才工作，不仅在宣传层面，而且落到实处；在人才的引进方面，兼容并收，不搞人才高消费，结合产业企业发展，切实发挥作用；二是相关重点工作的整合。人才工作和保障房建设都是各个城市高度重视的工作。深圳市创造性的`将两项工作的部分内容进行整合，起到了很好的效果，也符合城市发展的实际和定位；三是注重统筹协调。深圳市人才安居工程的开展是建立在一系列调研和政策分析沟通的基础上的，是建立在对产业发展、企业现状、人才需求等各方面的基础上。市、市政府的统一领导、市各相关部门、各区协调配合起到了关键作用。

（三）关于我区开展试点工作的构想

根据我区实际情况，可考虑在适当时候推进该项工作的试点，着力解决服务蜀山区发展各类人才的住房问题。在试点阶段，可整合现有公租房、区级国有资产，尝试采取“租（公共租赁住房、区级国有资产）”，再“补（货币补贴）”，条件成熟后“售（新建安居型商品房、区级国有资产）”的分步推进的步骤。

第一阶段主要实现以下3个目标：一是提升蜀山区形象，增强招商引智的吸引力；二是充分利用现有市级投资公租房资源，服务我区经济建设和支柱产业发展；三是可以盘活现有区级资产，提高使用效益。在推进过程中应注意问题：

1、组织架构。人才安居工程的试点离不开高层次的工作领导架构，完善的日常工作机构，健全多部门协调机制，要落实土地供应，精心规划空间布局，加资金支持力度，推进项目建设进度，做好分配和监管工作，才可能切实把试点工作做好。

2、人才的认定和分配制度。区相关部门应根据蜀山经济社会发展要求、以国家级电子商务产业园为平台，建立符合升级转型要求的产业和人才评价体系。对于符合产业和人才评价体系的申请者，可考虑以下两个方面安排分配政策。一是按所在企业的贡献率来分配，如根据企业对政府的税收贡献率、所在行业等来给企业分配一定数量的房源，并考虑优先给予货币补贴；二是以人才的层次结构、收入情况为标准，设定一定的准入机制，优先考虑某一人才层次或收入水平上的人才。

3、财政政策支持。财政政策是实施公共住房政策的主要工具，诗共住房政策成功实施的有力保障。资金来源可包括：财政预算安排的资金；在土地出让净收益中按照一定比例安排的资金；政府出售或者出租保障性住房及其配套设施所得的收益；住房公积金增值资金及外来投资等（部分来源需要市级政策支持）。

4、房源（土地）的保障。一是存量房源的利用。包括现有市区两级投资的公租房、政府投资建设的住房；政府购买、租赁的住房；建设复建点或拆迁安置区中剩余住房；企业或者其他组织按照与政府约定建设的住房等。二是新增土地（房源）的供应。可采取市场化运作机制，对部分住宅用地采取“竞地价、限房价”或“定地价、竞房价”的方式公开出让，吸引社会投资进入。也可通过旧城改造、回收工业产房、重新规划城中村等新增房源供给。

事故调查报告 18

一、事故概况

1、事故工程概况

①事故项目名称：

②施工内容：主体结构施工、内外墙装修等

③项目概况：建筑面积㎡，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。

2、事故再现描述

经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况：20xx年xx月xx日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm，直接经济损失约xxx元。

二、事故原因分析

1、直接原因

Xxx(木工)早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。

2、间接原因

①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。

三、事故教训及整改措施

①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故“四不放过原则”。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。

约11平方米，安置一台1000KG/小时的燃煤加热常压开水锅炉，主要供住校学生的饮用水和生活用水，取水龙头安装在茶炉房隔壁的另一间房屋内，每日下午17：00---18：00时供水一次。茶炉房内除常压开水锅炉外，再无其他设备设施，作业人员由学校聘用的门卫管理员xxx兼职。

二、事故经过

9月12日(星期天)午10时左右，作业人员xxx将茶炉引燃，准备下午供住校学生用水，由于其本职工作主要是门卫管理，星期天学校高二、高三年级全体学生又在补课，于是xxx引燃茶炉后，就将茶炉房锁闭，回到了门卫室。10时50分左右，校园外当地的老乡发现茶炉房窗户冒出火苗，便及时跑到学校告知门卫管理员李xx，李闻讯后就立即赶到茶炉房，打开房门实施浇水救火，在校老师xxx和保洁员余xx也闻讯随即赶到，就地取用二氧化碳干粉灭火器进行灭火，共计使用了四瓶灭火器(两瓶2KG：两瓶4KG)，但因茶炉房堆放的引火用的费旧木材，火势较旺，未能将火扑灭，于此同时，家住学校附近的一位老师拨打了119火警电话，两台救火车于11点40分赶到学校，上午11时50分时左右火被扑灭。

三、事故损失

茶炉房着火时，恰逢星期天，除高二、高三年级的补课学生，正在上课外，茶炉房附近无其他学生和老师，参与初起救火只有门卫管理员李xx、文xx老师和保洁员余xx三人，因而，本次事故中无人员伤亡。

茶炉房为砖混结构、预制楼板，除放在房内引火用的费旧木材被烧毁外，未波及到其他房屋建筑，常压开水锅炉也完好无损，直接经济损失，估值约100.00元。

四、事故原因

1、本次事故的主要原因是由于兼职司炉工李xx安全意识不够，于9月2日上午将假暑期间学校维修课桌、凳子的一些费旧木材，做为生炉引火材料，堆放在了茶炉房内引发的。9月12日上午，兼职司炉工李xx为了保证下午能按时供应热水，上午10点左右用引火木材点燃茶炉，由于烧水工作是李xx的兼职工作，其主要的本职工作是门卫管理，因此茶炉点燃后，他就锁闭了茶炉房，离开了烧茶炉的工作岗位，回到了门卫室，茶炉房内无人监管，可能是炉内火星迸出，将引火用的费旧木材点燃，未及时发生现失火苗头，控制火势，造成了火灾。

2、学校人力资源匮乏，财力有限，是导致本次失火事故的另一原因。李xx是本校聘用的临时工，身兼门卫管理员、住校男生管理员、报刊杂志邮件收发员、茶炉房司炉工等数职。由于学校财力有限，无力聘用多人分担他的工作，就形成了顾此失彼的局面。虽然学校有司炉工岗位管理职责规定，工作期间不得擅自离开工作岗位，但李xx身兼数职，不能兼顾，当日茶炉点燃后，他为了看护学校大门，就暂时离开烧茶炉的工作岗位，致使茶炉房内无人监管。

3、学校对后勤辅助人员，特别是聘用的临时工进行安全教育和培训不够，使得个别员工安全意识淡漠，是火灾发生的另一个原因。本学期开学前，8月31日学校安保处会同总务后勤、校工会等部门，对校舍、教学设施进行了全面检查，未发现安全隐患，当日也检查了茶炉房，没有发现里边堆放有引火的材料。在学校调查事故发生原因时，李xx自述：是9月2日开学的第二天，才将学校假暑期间维修课桌、凳子的费旧木材作为引火材料，取了一些搬进茶炉房的。李xx是本校聘用的临时工，文化水平不高，学校忽视了对其进行安全教育和培训，使得兼职司炉工李xx的安全意识不足，擅自将易燃物放在茶炉房内，埋下了安全隐患。

五、事故教训和今后的防范措施

尽管本次失火事故所造成的损失不大，但也给学校的'管理敲响了一个警钟，学校要认真牢记本次事故教训，树立“安全第一，安全无小事”的指导思想，加强学校安全管理，防止类似事故的再次发生。今后的防范措施如下：

1、进一步落实各级安全生产责任制，特别是各部门领导的安全生产责任制，真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个教研组、每个办公室和每个后勤作业人员，形成有效预防事故的管理机制。

2、加大安全检查的力度，定期对学校的各个场所进行安全隐患排查，除重点部位要勤查外，对一些不起眼的部位也要定期、定时检查。

3、积极开展安全教育活动，培养学生的安全意识。坚持每个学期对全体教职员工进行一次安全常识培训，提高员工的安全防范意识和自我保护意识，防止防止类似安全事故和其他安全事故的再次发生。

事故调查报告 19

一、事故发生单位概况：

绵阳市开元建设有限公司，公司类型为有限责任公司，属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军，工程负责人蒲远高；项目经理姚全波；技术负责人胡震（高级工程师）；施工员左春梅、徐军；质检员毛顺荣、邓云；安全员王明、刘后勤；材料员姜华；造价员刘海英。

二、项目主体单位概况：

（一)建设单位：四川广旺能源发展(集团）有限责任公司。

（二）监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司，项目总监郑运春。

（三）施工单位：绵阳市开元建设有限公司，工程负责人蒲远高，项目经理姚全波。

三、事故死亡人身份概况：

罗x，女，汉族，193x年1月15日生，籍贯：利州区宝轮镇宝兴路99号，工作单位：宝轮煤矿。

四、事故发生经过和事故救援情况：

（一）事故发生时间：x年3月24日 星期一，上午10:04左右。

（二）事故发生地点：广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。

（三）事故发生过程描述：由于7#楼基坑临

原有车行道路边，在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通，x年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军（机械驾驶员）驾驶50型装载机挖土，上午10:04在施工作业时，由于装载机斗未降落阻挡前方视线，在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英（车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害）。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。

（四)事故处理过程：事故发生后，施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事，通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局）及告知死者家属等程序。大致情况如下：

1、宝轮派出所当场了解记录案情后，将司机带到派出所接受继续调查。

2、施工单位派专人（蒲伟）看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序（如：覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等）。

3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查，责其施工单位端正态度积极确保死者后事。

4、得到上报电话后，建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。

整理单位：四川元丰建设项目管理有限公司

事故调查报告 20

工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

工伤事故调查和分析

轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。

凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。

写出事故调查报告。

工伤事故处理和结案归档

由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。

事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故三不放过。

对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。

事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。

必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。

项目主体单位概况： 21

绵阳市开元建设有限公司，公司类型为有限责任公司，属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军，工程负责人蒲远高；项目经理姚全波；技术负责人胡震（高级工程师）；施工员左春梅、徐军；质检员毛顺荣、邓云；安全员王明、刘后勤；材料员姜华；造价员刘海英。

事故调查报告 22

事故发生时间：

20xx年4月21日凌晨

事故地点：

主井井口

事故经过：

20xx年4月21日凌晨主井口着火，2:20分发现火情时，西面塔衣中部有1.5m见方着火面，因气候干燥、风力大、塔衣又属易燃化纤物，所以很快引起西侧塔衣的全面燃烧及围墙外电缆大面积着火。

电缆着火后引起开关跳闸，吊泵断电停运。潜水泵电源开关跳闸。施工单位立即组织灭火。6:45分水泵恢复排水。

早7:00通知工程部，工程部人员赶到现场时。施工单位在做现场清理工作。围墙根部电缆绝缘均已烧毁，堆积部分电缆未发现短路迹象，电缆芯线无过载痕迹。

事故原因分析：

当时下井电缆有三根。

一、吊泵电源：电缆标注型号：VV-3×70+1×35电缆长度720m，其中井下120m，地面600m盘8字堆放，8字长4m、宽1m。电压等级660V,井下吊泵功率150kw，额定电流163A,电流表显示150A。吊泵已连续运转20小时，运转正常。事故发生后对电缆线径实测，线径不足50mm2。灭火后将原VV-3×70+1×35电缆复用一部分给吊泵供电，吊泵正常运转，说明吊泵是好的。

存在问题：

1、电缆线径不足，容易过载发热；

2、电缆选型不合适，用不阻燃VV型普通电力电缆代替矿用电缆；

3、VV型普通电力电缆电缆不适用于移动电器设备，在抢险时电缆过度弯曲会造成内部绝缘损伤，塑料绝缘破坏，出现局部弧光放电现象；

4、电缆堆放不合适，会产生涡流发热、或因散热不良造成局部发热。

5、部分电缆被塔衣覆盖，散热不良。

二、潜水泵电源：电缆型号：U－3×25+1×16，电压等级380V,负荷7.5kw潜水泵，电缆截面足够，发热量不大。

三、信号电缆：不带负荷，属空载状态。

四、不排除外因火的可能性。

事故教训：

本次火灾事故造成VV型电力电缆600m、信号电缆、部分矿用电缆严重损毁，虽未造成人员伤害，但事故的性质很严重。根据事故处理“四不放过”原则，要求施工单位就此事故引以为戒，结合安监局的检查时所提出的`问题，制定整改措施，强化安全管理。

防范措施：

1、下井电缆必须采用矿用电缆；

2、电缆的堆放必须符合规程要求；

3、对电气设备加强监管，提高防火意识；

4、要求井下电器必须安装检漏继电器。

事故调查报告 23

十堰郧西县郧西兴强金矿有限公司 “5·12”较大透水事故调查报告20xx年5月12日13时30分左右，位于十堰市郧西县香口乡的郧西兴强金矿有限公司发生一起较大透水事故，造成3人死亡，3人受伤，直接经济损失434.66万元。

事故发生后，省委、省人民政府高度重视，李鸿忠书记、王国生省长分别作出批示，要求全力开展应急救援，认真进行事故调查，深刻吸取事故教训。省安监局和十堰市委、市人民政府领导立即赶赴现场指导协调救援工作。 依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定，经省人民政府批准，5月14日，成立了由省安监局副局长杨爱东任组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会和十堰市人民政府有关负责同志等参加的湖北省人民政府十堰市郧西县郧西兴强金矿有限公司 “5·12”较大透水事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况 事故单位和相关单位基本情况： 1.郧西兴强金矿有限公司（以下简称兴强金矿），位于十堰市郧西县香口乡仓房村，原名鄂陕金矿，20xx年6月更名为郧西县六斗构家河金矿，为陈兴国独资企业，年产矿石2万吨，经营范围为黄金矿石开采、金矿产品加工、销售。20xx年增资扩股，成立股份合作制企业，吸纳毛军朝、王建朝入股并签订了增资扩股协议。20xx年5月，变更为郧西兴强金矿有限公司，股东为陈兴国、毛军朝、王建朝。其中，陈兴国占有30%股份，毛军朝、王建朝二人共同持有70%的股份。法人代表为陈兴国，毛军朝任矿长，是该矿实际控制人，王建朝不参与管理。兴强金矿现持有的采矿许可证证号为C4200002009054120020170，有效期限至20xx年5月27日；安全生产许可证证号为（鄂）FM安许证字（20xx）072130号，有效期限至20xx年12月13日；企业法人营业执照编号为：420322000002463。矿长毛军朝未取得非煤矿山矿长安全资格证，分别委托常天峰负责对外协调和日常管理工作，王苏芳负责生产和安全工作。该矿现有职员16人

兴强金矿采矿许可范围由8个拐点坐标圈定，拐点坐标如下：1，3664940.12，37424402.34；2，3664650.11，37424300.34；3，3664196.11，37424272.34；4，3664148.11，37424282.34；5，3664148.11，37424852.35；6，3664361.11，37424904.35；7，3664634.11，37424920.35；8，3664920.12，37424686.34。该矿井开采深度+825m～+970m。20xx年12月，湖北省荆襄磷化学工业公司设计研究院为兴强金矿编制了《开采设计方案》，设计生产规模为2.0万吨/年。《开采设计方案》对主平硐（又称1坑、881硐，井口实际标高为+866m）以南200m、标高+840m～+880m范围内赋存的矿体进行了开采设计，面积0.1023平方公里。经过多年开采，设计范围内资源已回采结束。在未重新进行开采设计的情况下，其余井下采掘作业点继续沿AuI号矿脉向南延伸布置，部分采掘区域已越过南部矿区边界，并逐步临近曾于1992年开采的YD13号老窑采空区。

2、河南省灵宝市阳平矿业工程有限责任公司（以下简称阳平矿业），位于河南省三门峡灵宝市阳平街，20xx年6月7日成立，法人代表贺照民，营业执照编号为411282100002876（1-1），有效期至20xx年11月2日；安全生产许可证编号为豫FM安许证字﹝20xx）XMSG301Y），有效期至20xx年3月11日（事故发生时已过期）。阳平矿业具有矿山工程施工总承包叁级资质，资质证书编号为A3074041128205-4/4。 20xx 年10月23日，阳平矿业设立郧西项目部，任命宋学国为该项目部经理，并在郧西县安监局进行了本区域安全生产许可外委施工备案。20xx年8月25日，兴强金矿与阳平矿业郧西项目部签订了《矿山开采合同》，由该项目部承包兴强金矿的矿山采、掘工程施工，并签订了《安全生产合同书》。阳平矿业郧西项目部经理宋学国，持有安全管理人员资格证，证号13400029，有效期至20xx年1月15日。

3、湖北天神爆破有限责任公司（以下简称天神爆破），20xx年5月，民爆产品生产企业湖北天神实业股份有限公司牵头组建十堰市天神民爆器材有限公司（以下简称天神民爆），并作为天神民爆的控股股东。20xx年2月，天神实业通过收购重组十堰市内的爆破服务企业，成立湖北天神爆破有限责任公司，是天神爆破的母公司。天神爆破位于十堰市茅箭区江苏路8号，爆破作业许可证编号为 4200001300016， 资质等级为三级，从业范围为C级及以下爆破作业项目设计施工、安全监理，有效期至20xx年2月20日止。天神爆破在郧西等县成立了分公司，其各分公司共用天神爆破的资质。天神实业、天神民爆的法定代表人均为杨军，天神爆破的原法人代表为冉惠祥，现实际负责人为张玉武。

天神民爆郧西分公司，位于郧西县城关镇西安大道387号，负责人胡世详。天神爆破郧西分公司，位于郧西县城关镇武汉路118-3号，20xx年4月7日组建，负责人段天周。营业执照注册号为420322000008757,有效期至20xx年2月20日止。经营范围为C级以下爆破作业项目设计、施工、安全监理。天神民爆郧西分公司的管理人员在天神爆破郧西分公司任职，负责日常爆破服务活动的管理。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 1．事故发生经过 5月12日事故发生前，881平硐先后有12人入井，其中+890m掘进工作面3人：阳平矿业钻眼工吴昌明、宋学交、朱荣府；+835m水仓4人：阳平矿业清碴工成良俭、杨俊和运输工阮班胜、罗龙江；郧西民爆爆破员3人：吴胜靖、冯广飞、张兆；以及阳平矿业安全员何孝国和兴强金矿生产负责人周钢。

5月12日8时，吴昌明、宋学交、朱荣府3人入井，经主平硐到达+890m掘进工作面，接好风管开始钻眼。钻眼过程中，朱荣府开三轮车出井到民爆物品临时仓库领取炸药，12时20分左右，郧西民爆爆破员吴胜靖、冯广飞（带着炸药）步行，爆破员张兆押运炸药随朱荣府的三轮车入井到达工作面，周钢随后出井。钻眼工作结束后，吴昌明等人协助爆破员进行装药联线并退至+866m主巷放炮点准备放炮，此时吴胜靖、冯广飞2人先行出井，何效国在井内巡视后出井。12时50分左右，张兆实施放炮作业，随即出井。吴昌明等人在放炮点等待约30分钟后，朱荣府和宋学交朝井口方向行进至局部通风机处准备启动风机吹散炮烟。风机尚未启动，吴昌明突然发现有一股很大的水流从上面涌过来，并瞬间涨到自己的颈部，立即抓住巷道边帮上的电缆线固定木桩，仰着头躲避水流。约7、8分钟后水流消退，吴昌明开始在附近寻找工友，并发现朱荣府在巷道边的一个岔道里，且已受伤，便背着朱荣府走向主平硐。约15时，吴昌明将朱荣府背出井口。宋学交因被水流推送至+866m平巷前面，经自救脱离险境，已在吴昌明2人之前出了井口。

水流沿+866主巷向下倾泄，在41＃测量点冲垮2处密闭墙，灌入+865m采空区，从该采空区1处废弃的巷道窜入+845m水平以下区域，快速淹没了+845m水平以下所有巷道。

水流流向井底+835m水仓掘进工作面时，运输工阮班胜正驾驶三轮车行至+848m水平，涌出的水流瞬间将三轮车淹没，阮班胜抓住巷道边帮上的电缆线，慢慢趟水走出淹水区并出井。在水仓掘进工作面等待装碴的罗龙江、成良俭、杨俊等3人被水流封住出口，无法脱险。

2．事故报告情况 阮班胜出井后，立即向阳平矿业项目部经理宋学国报告。14时48分，宋学国到兴强公司办公室向公司分管生产的负责人王苏芳汇报。王苏芳立即赶赴现场，一边安排将受伤的人员送往医院，一边指挥人员开启井下潜水泵向井外排水施救。16时50分，王苏芳向兴强公司总负责人常天锋电话汇报事故情况，并等待外部救援。17时30分，常天锋向郧西县香口乡人民政府报告事故。

3．事故救援和善后处置情况 5月12日18时许，十堰市人民政府和郧西县人民政府接到事故报告，迅速启动了事故抢险和公共突发事件应急预案，调动全县力量展开救援，迅速将3名受伤工人送医急救，搜救失踪的3名工人。

按照李鸿忠书记、王国生省长和许克振副省长的指示要求，省安监局领导率领专家赶赴现场指导救援，并协调有关方面紧急调集设备和专业人员支援。十堰市委、政府领导相继赶赴现场组织指挥，调动当地公安、安监、水电、医疗等部门和矿山救护队展开抢险救援。经过61小时不间断抢险救援，最终在井下水仓掘进工作面附近找到3名被困的遇难者遗体。郧西县组织工作专班妥善处理了遇难者家属安抚、补偿等善后事宜。 4．事故伤亡和经济损失情况 （1）罗龙江，男，32岁，郧西县关防乡包耳场村6组人，运渣工，死亡； （2）成良俭，男，54岁，郧西县关防乡钟坪村8组人，杂活工，死亡； （3）杨 俊，男，22岁，保康县后坪镇堰塘冲村3组人，运渣工，死亡； （4）宋学交，男，45岁，郧西县关防乡包耳场村3组人，掘进（钻眼）工，重伤； （5）朱荣府，男，35岁，郧西县关防乡回龙村1组人，掘进（钻眼）工，轻伤； （6）阮班胜，男，37岁，关防乡关防铺村8组人，运渣工，轻伤。 事故造成直接经济损失434.66万元。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 兴强金矿在881平硐长期存在越界开采，该平硐的+890m探矿巷道掘进工作面上部存在老窿积水，该巷道越界掘进至AuⅢ矿体老窿水下部，工作面与老窿水体间的岩层厚度0.95m左右，作业人员在水体下冒险顶水作业后，受自重和爆破震动影响，抗压强度不足以抵抗老窿水体的压力，导致岩层被压穿，发生透水事故。透水后，水流沿+866主巷道向下倾泄，在该巷道41＃测量点冲垮2处密闭墙，灌入+865m采空区，经该采空区废弃的

巷道窜入+845m水平以下区域，并淹没了+845m水平以下所有巷道，将正在+835m水仓清渣的工人淹没，造成人员伤亡。

（二）管理原因 1.兴强金矿安全管理混乱，存在大量违法违规行为。一是矿山防治水不到位。企业防治水组织机构和工作制度形同虚设，无防治水综合措施，没有专用探放水设备，没有调查核实矿区范围内的详细情况。工作面掘进出现顶板淋水加大现象，没有作为透水预兆处理，继续安排爆破施工。二是技术管理不到位。兴强金矿和阳平矿业项目部均未明确技术总负责人，设置生产技术管理机构和人员。图纸作假，图实不符。施工不进行技术交底，工作盲目冒险作业。开采方式不规范，矿山20xx年开采设计范围外的所有延伸工程项目和4个独立生产系统都未进行安全设施设计，履行建设项目“三同时”手续。探矿掘进巷道和水仓施工无专项设计、无操作作业规程、无专项应急预案。三是安全投入不到位。＋845M水平以下作业区域无第二安全出口，独眼作业。井下存在国家明令禁止使用的非阻燃风筒和非矿用局部通风机。未按照规定建设完善井下安全避险“六大系统”。四是安全管理不到位。安全责任体系不健全，矿长长期不在岗位，委派人员无非煤矿山安全资格证，实际控制人无任职文件，无相应资格证书。发包单位以包代管，承包单位对项目部不进行实际管理。矿领导带班下井制度不落实。爆破作业不规范。安全教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄，对透水预兆识别能力差，对水害防治认识不足。五是长期违法越界开采。兴强金矿超设计范围开采，将延伸开拓巷道布置在矿区范围之外，并将巷道故意指向矿界外的金矿体，最终导致巷道与老窿水之间的岩层被压穿发生透水事故。同时，该矿还在安全隐患尚未整改到位的情况下，向当地政府和有关部门申报虚假整改材料，擅自组织探矿巷道和水仓施工等生产活动。

2、阳平矿业对兴强金矿项目部安全管理缺失。阳平矿业对兴强金矿采掘工程实行总承包，其项目部负责人不认真履行职责，无技术人员，安全生产教育和培训不到位，员工对透水预兆不能正确辨识和处置，冒险作业。现场安全管理负责人、安全员在发现掘进工作面淋水增大后，未采取探放水措施。矿领导带班下井制度不落实。安全生产许可证过期后，未及时向发包单位和郧西县安监局报告，仍然组织生产。

3、天神爆破郧西分公司爆破作业不规范。该公司违反《民用爆炸物品安全管理条例》的规定，为非法违法开采活动提供爆破服务；没有按照《爆破作业安全技术规范》等规定和《爆破作业委托服务合同》约定，做好安全防范工作；爆破人员违反爆破作业规程，起爆后未进行“是否存在盲炮和其他安全隐患”的检查，放弃了防止事故的把关环节，致使透水事故隐患发展为较大事故。

4、相关部门执法不严，监管不到位。一是当地安监部门对矿山安全生产监管不到位。一方面，尽管当地安监部门对该矿山企业进行过多次执法检查，排查出了一些隐患并要求企业整改，但对企业整改与否没督办到位。另一方面，没有认真开展复工前的隐患整改工作，没有严格执行复工审批程序，对企业的虚假申报不严格把关，甚至放任自流，让企业钻空子进行违规生产。二是当地国土资源管理部门对该矿越界开采监管不力。该矿长期越界开采，仅5号坑一个掘进探矿方向就越界迂回掘进300多米，当地国土资源管理部门从未制止。今年以来，郧西县国土资源管理局及其下属管理所先后两次联合到该矿进行例行巡查，均在检查表格中“是否存在越界开采行为”的项目上填写“否”，对该矿越界开采的违法行为严重失察。以致该矿的非法越界开采活动没有受到依法打击，乱采乱挖最终引发事故。三是当地公安部门对爆破物品购买把关不严，对爆破公司监管不力。在该矿春节停产、未批准复工期间，批准给该矿供应3吨炸药用于生产，客观上使该矿的非法开采活动具备了爆破条件。对天神民爆和天神爆破公司生产作业活动监管不力，没有监督企业严格执行爆破作业规程，制定爆破作业专项方案。

5、当地政府属地管理责任落实不到位。当地县、乡政府没有牢固树立安全发展的理念，没有始终坚守安全生产“红线”意识，尚未健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”安全生产工作机制，全面落实安全生产责任制。在组织领导、协调指导有关部门抓安全生产工作特别是安全生产监督管理上还存在薄弱环节，抓安全生产隐患排查和整改的力度不大。

（三）事故性质 经调查认定，郧西兴强金矿有限公司“5·12”较大透水事故是一起生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 (一)建议追究刑事责任人员 1．吴昌明，阳平矿业郧西项目部掘进钻眼工，+890m探矿巷道掘进工作面掘进班负责人，发现工作面出现透水预兆后，仍然组织班组冒险作业，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

2．吴胜靖，天神爆破爆破员，+890m探矿巷道掘进工作面爆破组负责人，对爆破作业场所实施爆破后的现场安全检查不足，违反《民用爆破物品安全管理条例》以及操作规程，未履行规程规定的职责，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

3．何介银，阳平矿业郧西项目部安全生产管理人员，对+890m探矿巷道掘进工作面5月11日出现的透水预兆未采取果断措施停止作业，对安全隐患处理不当，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并撤销其非煤矿山安全管理人员资格。

4．王苏芳，兴强金矿实际分管安全生产的负责人，没有取得非煤矿山企业主要负责人资格证，未采取有效措施保障作业环境安全，违章指挥采掘施工，违规生产、越界开采，重生产，轻安全，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

5．毛军朝，兴强金矿投资人、控股股东、矿长，兴强金矿防治水领导小组组长，没有组织查明矿区范围内及周边存在的水害隐患，未组织制定防治水安全措施并有效落实；长期脱离岗位，安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全；新建、改扩建工程项目安全设施没有实施“三同时”；安全投入不到位，没有配备探放水设备，排水系统不完善，没有按规定进行建设井下安全避险“六大系统”；对外包工程安全监管不力，以包代管，在承包单位安全生产许可证过期的情况下，没有采取措施停止承包作业；不按规定对职工进行安全教育和技术培训；重大隐患整改不到位，在矿区范围外非法组织采、掘作业等，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

6．宋学国，阳平矿业郧西项目部经理，未建立健全安全管理机构，未落实安全管理责任，不按规定对职工进行安全教育和技术培训，导致从业人员安全意识淡薄，对透水预兆识别能力差，水害防治认识不足。在兴强金矿对+890m探矿巷道没有进行技术交底，以及没有编制+890m探矿巷道施工设计、操作规程和专项应急预案的情况下，仍然违章指挥工人冒险作业，导致透水事故发生。并在承包单位安全生产许可证过期失效的情况下，仍然违法组织生产，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

7．陈兴国，兴强金矿投资人，法人代表。长期脱离岗位，安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全；新建、改扩建工程项目安全设施没有实施“三同时”；安全投入不到位，没有配备探放水设备，排水系统不完善，没有按规定建设井下安全避险“六大系统”；对外包工程安全监管不力，以包代管，在承包单位安全生产许可证过期的情况下，没有采取措施停止承包作业；不按规定对职工进行安全教育和技术培训；重大隐患整改不到位，在矿区范围外非法组织采、掘作业，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

8．常天锋，兴强金矿安全生产领导小组副组长，无视安全隐患的存在，填报“无安全隐患，符合开工条件”的虚假情况，使用合同公章代替行政公章，向监管部门申报复工复产；并向公安部门申请大量民爆物品，违规组织复工复产，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究刑事责任。

9．胡安生，原十堰市矿山救护队下属的“湖北省安科中心十堰分中心”总工程师，注册安全工程师、注册安全评价师、注册职业健康评价师，持有安全标准化评价员证书。20xx年，在矿山企业“三级标准化”达标创建活动中，假冒具有资质的公司，伪造文书，为兴强金矿出具虚假评价报告，致使该公司非法获得三级标准化企业授牌，并作为安全生产许可证延期的依据。20xx年3月，以个人名义与兴强金矿签署《安全技术服务协议》，并受聘作为郧西县安监局派出的专家，到兴强金矿进行复工前安全检查，未认真履行排查重大安全隐患等职责。其出具虚假报告和履职不认真，是事故发生的重要原因，其行为涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并建议颁证机关依法吊销其有关安全生产和职业健康的资质证书。

10、李仁山，男，中共党员，中共郧西县香口乡党委宣传委员，分管全乡安全生产工作。未认真履行安全生产工作职责，对兴强金矿长期存在的安全生产问题督促整改不力，明知兴强金矿存在重大安全隐患未整改到位且上报资料不真实，在节后复工申请审批时违规签署验收意见，使兴强金矿在重大安全隐患未整改的情况下复工导致事故发生，其行为涉嫌玩忽职守罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并视刑事责任追究情况，依法依规实施党纪政纪处分。

11．李功德，男，中共党员，郧西县安监局党支部书记、副局长，分管非煤矿山安全监管工作。未认真履行非煤矿山安全生产监督管理职责，对兴强金矿长期违规无序开采，重大事故隐患排查整改不落实等问题监管查处不力；在明知该矿不具备复工条件的情况下，违规签署复工复产审批意见，使兴强金矿在重大安全隐患未整改的情况下复工并导致事故发生，其行为涉嫌玩忽职守罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并视刑事责任追究情况，依法依规实施党纪政纪处分。

（二）建议追究党纪政纪责任人员 1．胡书华，男，中共党员，郧西县香口乡安全生产办公室主任，协助乡分管领导具体负责全乡的安全生产工作。督促兴强金矿隐患整改不到位，违规签署兴强金矿复工申请的验收意见，对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

2．李正署，男，中共党员，郧西县安监局矿山监管股股长。未认真履行非煤矿山安全生产监管职责，对非煤矿山企业不履行安全生产主体责任问题失察失管，对兴强金矿长期违规无序开采、重大安全隐患排查整改不落实等问题监管查处不力，对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

3．张卓，男，中共党员，郧西县土门镇国土资源管理所所长。未认真履行矿产资源开采日常监督管理职责，疏于巡视检查，对兴强金矿长期越界开采违法行为失察失管，导致兴强金矿在越界开采过程中发生事故，对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

4．王太雨，男，中共党员，郧西县香口乡乡长，作为该乡安全生产第一责任人，不重视安全生产工作，履行安全生产领导职责不到位，组织安全隐患排查治理工作不力，对违规审查通过兴强金矿复工验收等问题失察，对本地连续发生较大事故负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

5．张贵斌，男，中共党员，郧西县安监局局长，负责安监局全面工作。未认真履行安全生产工作职责，对非煤矿山安全生产监管工作组织领导不力，对分管领导和相关职能机构履职不到位的问题严重失察，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

6．余吉军，男，中共党员，郧西县公安局治安大队负责人（主持工作），负责全县民用爆炸物品安全管理工作。对天神爆破郧西分公司监督管理不力，对该公司和兴强金矿民爆物品使用审批把关不严，以致违规供应民爆物品，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

7．胡君，男，中共预备党员，郧西县国土资源局矿产资源管理股股长。矿产资源动态监督管理工作不到位，对兴强金矿越界开采违法行为失察失管，对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

8．刘伟，男，中共党员，郧西县香口乡党委书记、人大主席（副县级），主持乡党委全面工作。贯彻落实党的安全生产方针政策和“党政同责”要求不到位，对有关机构和工作人员未认真履行安全生产工作职责的问题失察，对本地连续发生较大事故负有重要领导责任，建议给予其党内警告处分。

9．江本华，男，中共党员，郧西县国土资源局副局长，分管矿山资源管理工作。对矿山资源管理工作组织指导不力，对相关工作人员未认真履行矿产资源开采监管职责的问题失察，对事故发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。

10．陈劲松，男，中共党员，郧西县人民政府副县长，分管全县安全生产和国土资源管理工作。履行安全生产领导职责不到位，对郧西县非煤矿山安全监管和矿山资源管理中存在不到位的问题失察，组织指导非煤矿山企业复工验收工作不力，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

11、程良民，男，中共党员，十堰市安监局副局长，分管非煤矿山安全生产监管工作。履行非煤矿山安全生产监管职责不到位，对郧西县非煤矿山安全监督管理工作督促指导不力，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

（三）建议给予行政处罚的人员 贺照民，阳平矿业法人代表，安全生产第一责任人，对事故发生负重要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议由安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

（四）建议行政处罚的单位 1．郧西县兴强金矿有限公司。企业安全生产主体责任不落实，安全责任体系不健全，企业法人和矿长等主要负责人长期离职脱岗，安全生产管理混乱，建设项目不落实安全设施“三同时”制度，违法越界开采；安全投入不到位，安全隐患排查治理不落实，使用危及生产安全的工艺和设备，未保障安全生产条件；安全培训不到位，未保证从业人员具备必要的防治水等安全生产知识，导致事故发生，违反《安全生产法》的规定，建议由省安监局依法暂扣其安全生产许可证，并给予规定上限的罚款。

2．河南省灵宝市阳平矿业有限责任公司。对兴强金矿项目部疏于管理，安全生产责任制不落实，安全生产制度不健全，安全生产培训教育不到位，违章作业，导致事故发生，建议由安监部门依法给予规定上限的罚款，移交河南省安监局处理。

3．湖北天神爆破有限责任公司。在矿山企业节后复工尚未批复的情况下，违规为矿山提供爆破服务；爆破作业不规范，未按照《爆破作业规程》和《爆破作业委托服务合同》对现场进行爆破安全管理，发现安全隐患未停止服务，导致事故发生，建议由省安监局依法给予罚款。

（五）其他处理建议 1.责成郧西县香口乡人民政府向郧西县人民政府作出深刻检查； 2.责成郧西县人民政府向十堰市人民政府作出深刻检查； 3.省政府领导约谈十堰市政府主要负责人。 五、事故防范措施建议 （一）督促企业落实主体责任。全省各地特别是十堰市要督促企业深刻汲取“5.12”事故教训，督促企业切实落实主体责任。要严格按照《非煤矿山安全生产许可证实施办法》的规定，督促非煤矿山企业加大安全投入，加大安全培训，严禁“独眼”掘进开采，完善井下安全避险“六大系统”建设，加快事故隐患排查治理标准化、信息化体系建设步伐。依法建立健全安全生产管理机构和制度，配齐专职安全生产管理人员和技术负责人。强化法定代表人、实际控制人安全生产第一责任者的责任，认真落实矿领导带班下井制度，严禁违章指挥、违章作业和违反劳动纪律

事故调查报告 24

一、质量问题发生时间：

20xx年3月19日、23日

二、质量问题发生部位及情况：

NPR仪征工厂主厂房Ⅰ区20xx年3月16日第一次浇筑的1—B1—C、1—D/1—2～1—7轴、20xx年3月20日第二次浇筑的1—A/1—5～1—8轴。基础短柱拆除模板后，先后发现混凝土基础短柱根部存在蜂窝麻面，其中1—B/1—2、1—C/1—7、1—D/1—4、1—A/1—5轴4个基础短柱根部存在孔洞、漏筋现象，存在严重质量问题。

三、原因分析

1、由于施工操作人员浇筑混凝土施工时责任心不强、操作技能差，并且未按照操作规程、技术交底要求进行操作，对混凝土振捣不够或过振，导致基础混凝土结构出现蜂窝、麻面、孔洞、漏筋现象。

2、现场管理人员技术交底后施工过程质量控制不到位，未认真按技术交底要求落实。

3、质检人员在施工过程中检查控制频率不够，在混凝土浇筑施工时未进行跟踪旁站监督。

由于以上原因导致质量问题的发生。

四、质量事故损失

企业信誉受到损害，同时造成项目延误工期，并造成人工、材料、机械浪费。

五、质量问题责任处理意见：

1、由于刘玉平施工队操作人员对浇筑基础混凝土质量重视不够，操作人员责任心不强、操作水平差，是造成质量事故的主要原因，并造成人工、材料、机械浪费。根据项目部的有关规定对刘玉平施工队处以1000元罚款，操作工人罚款200元，现场返工所用人工、材料、机械费用全部由刘玉平施工队自负。并对不符合现场施工质量要求的人员在20xx年3月24日前一律清退出场。

2、项目部现场管理人员因现场管理不到位，未严格执行项目质量管理制度，根据公司及项目部的有关文件对相关人员处罚如下：唐志荣因质量管理不到，负主要责任罚款200元；杨风洲因未按技术交底要求组织施工，是导致质量事故的直接责任人，负组织不力责任罚款200元、刘宗佑负技术交底及技术指导不到位责任罚款100元、王新国负现场施工过程旁站监督不到位责任罚款100元。

3、通过此次事件的发生，项目部将引以为戒，进一步加强内部的各项管理工作，加强对项目管理人员及所有施工人员的质量、安全、文明施工的教育工作，提高大家的意识，杜绝类似事件的再次发生。

六、事故技术处理措施

对主厂房Ⅰ区1—B/1—2、1—C/1—7、1—D/1—4、1—A/1—5轴4个质量问题较严重的基础短柱要求全部砸掉，返工处理。施工前须经建设单位专业工程师重新检查验收合格后方可进行下一道工序施工。

对其余存在质量问题的基础进行修补处理，具体方法如下：

1、将蜂窝处松散的砼凿掉，并将灰浆、杂物等清理干净后洒水湿润。

2、在基础短柱周围支设模板，模板底部在凿空部位之下2cm，高度比凿空最高处高2cm。

3、在凿空的部位周围采用C30细石混凝土砼内掺微膨胀剂（掺量为水泥用量的15%）用钢筋棍捣密实。

4、在砼捣密实后12h内进行覆盖并浇水养护，养护时间不少于7天。

5、待砼强度达到1.2N/mm2后拆除模板，按基础短柱截面尺寸用小型切割机切掉多余砼，修平整齐。

6、对麻面处用1：2水泥砂浆填补抹压密实，并随同基础养护时对修补处进行重点养护。

7、各道工序须经专业工程师检查验收合格后方可进行下一道工序施工。

七、预防措施

1、组织刘玉平分包队所有施工人员、项目部现场管理人员召开现场质量事故分析会，仔细分析质量事故发生的原因，要求所有参建施工人员从中吸取教训，加强质量意识和工作责任心，从根本上消除质量事故的再次发生。

2、项目部将组织现场所有管理人员召开专题质量管理会，明确质量管理职责，责任到人。严格控制施工质量，要求每道工序均有专职质检人员跟踪检查监督，全过程进行控制，杜绝类似质量事故的发生。

九、施工方法改进措施

为确保基础砼不再出现类似的质量问题，在以后的基础砼浇筑过

程中，施工操作时要求先将基础砼浇筑至短柱下口上10cm处，并将该部分砼振捣密实，间隔一段时间后，待承台砼在初凝前及时继续浇筑剩余的短柱砼，振捣时振动棒插入承台砼中不少于10cm，确保上下层砼充分粘结密实。